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2025年病史采集试题和答案解析

患者，男，58岁，农民，因“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”就诊。请围绕该主诉进行病史采集。

病史采集内容

1.主诉核实：确认“反复上腹痛3月”的具体起始时间（如2024年12月具体日期），是否为患者本人描述；“加重伴黑便1周”中“加重”的具体表现（如疼痛频率从每周2-3次增至每日发作，或疼痛程度从隐痛变为绞痛），黑便的具体出现时间（如2025年3月10日首次发现）。

2.现病史：

-腹痛诱因与缓解因素：发作前是否有明确诱因（如进食辛辣、饮酒、饥饿、情绪波动）；疼痛与进食的关系（餐后痛/饥饿痛/夜间痛）；缓解方式（服用胃药、热敷、排便后缓解）；是否放射至其他部位（肩背部、腰背部）。

-腹痛性质与程度：描述疼痛性质（钝痛、烧灼样痛、刀割样痛、胀痛）；疼痛程度（能否耐受，是否影响日常活动）；是否有规律性（如十二指肠溃疡的空腹痛-进食缓解，胃溃疡的餐后痛-2小时缓解）。

-黑便特征：黑便次数（每日1次/2-3次）、量（每次约50g/100g）、性状（成形/糊状/柏油样）；是否混有鲜血或黏液；是否有排便前腹痛加重、排便后缓解的现象；近期是否服用铁剂、铋剂或动物血制品（排除假性黑便）。

-伴随症状：是否伴恶心、呕吐（呕吐物性质，如含咖啡渣样物提示上消化道出血）；是否有反酸、烧心（提示胃食管反流或溃疡）；是否有头晕、乏力、心悸（提示贫血或血容量不足）；是否有发热、黄疸（警惕肝胆系统疾病）；是否有体重下降（具体数值，如3月内体重下降5kg以上需警惕恶性肿瘤）。

-诊疗经过：发病以来是否就诊过（具体医院、时间），做过哪些检查（如胃镜、腹部超声、血常规、便潜血）；检查结果（如胃镜提示胃窦溃疡，便潜血阳性）；用过哪些药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁、止血药），用药剂量及效果（疼痛是否缓解，黑便是否减少）。

-一般情况：发病以来饮食（食欲是否减退，进食量是否减少）、睡眠（是否因疼痛影响睡眠）、小便（尿量是否减少，颜色是否加深）情况。

3.既往史：

-消化系统疾病史：是否有胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎病史（具体诊断时间、治疗方式）；是否有肝炎、肝硬化病史（如乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗）；是否有胆石症、胰腺炎病史（如既往有胆囊结石，曾发作胆绞痛）。

-其他系统疾病史：是否有高血压、糖尿病（长期服用阿司匹林等抗血小板药物可能增加消化道出血风险）；是否有血液系统疾病（如血小板减少症、凝血功能障碍）。

-手术及外伤史：是否有腹部手术史（如胃大部切除术可能导致吻合口溃疡）；是否有近期外伤史（如腹部撞击后出现腹痛需考虑内脏损伤）。

-过敏史：是否有药物过敏史（如青霉素过敏，影响后续用药选择）；是否有食物过敏史（如酒精过敏，与诱因相关）。

4.个人史：

-生活习惯：饮食是否规律（如长期暴饮暴食、进食过烫食物）；是否有长期饮酒史（饮酒量，如每日白酒2两，持续30年）；是否有吸烟史（吸烟量，如每日20支，持续40年）；是否经常食用腌制、熏烤食物（胃癌高危因素）。

-职业与环境：是否长期接触化学物质（如农药，可能损伤胃黏膜）；是否有长期精神压力（如务农收入不稳定，长期焦虑）。

-月经婚育史（男性患者可简化）：已婚，育有2子，配偶体健。

5.家族史：

-直系亲属中是否有消化道肿瘤病史（如父亲因胃癌去世）；是否有遗传性胃肠疾病史（如家族性腺瘤性息肉病）；是否有幽门螺杆菌感染聚集史（家庭成员多人曾检测阳性）。

答案解析

1.主诉核实的意义：明确症状的时间节点和患者主观感受，避免因记忆误差导致病史偏差。例如，若患者将“3月”误述为“1月”，可能影响对疾病慢性进程的判断；确认黑便起始时间可评估出血的急慢性（1周内新发多为急性出血，3月间间断出现需考虑慢性失血）。

2.现病史各要点的诊断价值：

-诱因与缓解因素：饥饿痛+进食缓解提示十二指肠溃疡；餐后痛+抗酸药缓解支持胃溃疡；饮酒后突发剧烈上腹痛需警惕急性胃黏膜病变或胰腺炎；放射至肩背部的疼痛可能为胆绞痛或心肌梗死（需结合其他症状鉴别）。

-疼痛性质与程度：烧灼样痛常见于胃食管反流或溃疡；刀割样剧痛需考虑消化道穿孔；持续钝痛伴体重下降警惕胃癌。

-黑便特征：柏油样便提示上消化道出血（血红蛋白经胃酸作用形成硫化铁），每日出血量50-70ml即可出现；糊状黑便提示出血速度较快（如溃疡活动期）；成形黑便可能为慢性少量出血（如胃癌渗血）；排除铁剂等干扰后，便潜血阳性可确认消化道出血。

-伴随症状：呕吐咖啡渣样物提示胃内积血（出血量250-300ml）；头晕、心悸提示出血量较大（超过400ml时出现循环代偿）；体重下降＞5%需高度怀疑恶性肿瘤；发热