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冻伤的诊断与治疗

冻伤是机体暴露于低温环境所致的全身性或局部性急性冻结性损伤，通常也泛指低温、风、潮湿等寒冷因素作用于机体，引起的全身性或局部性损伤，可分为非冻结性冻伤和冻结性冻伤。以下将详细阐述方法。

冻伤的诊断

病史采集

详细了解患者的暴露情况是诊断冻伤的重要依据。要询问患者暴露于寒冷环境的时长，例如在户外极寒天气中停留了数小时甚至更长时间，时间越长冻伤发生的可能性和严重程度往往越高。同时，了解当时的环境温度和湿度，低温且高湿度的环境会加速热量散失，增加冻伤风险。此外，还需了解患者的防护措施，如是否穿着足够保暖的衣物、手套、帽子等，若防护不当，更容易发生冻伤。对于全身性冻伤患者，要询问是否伴有饥饿、疲劳、醉酒等情况，这些因素会降低机体对寒冷的耐受性。

临床表现

1.局部冻伤

一度冻伤：伤及表皮层。局部皮肤从苍白转为蓝紫色，随后红肿，伴有刺痛、发痒、感觉异常等症状。症状一般在数日后消退，表皮脱落，不留瘢痕。

二度冻伤：损伤达真皮层。除红肿外，局部可出现水疱，疱液多为澄清，疼痛较剧烈。如果没有感染，水疱可在23周内干燥结痂，脱痂后有轻度瘢痕。

三度冻伤：损伤累及皮肤全层和皮下组织。皮肤由苍白逐渐变为黑褐色，感觉消失，水疱内液体呈血性。愈合时间较长，常需12个月，多留有瘢痕，可影响功能。

四度冻伤：损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死。冻伤部位感觉和运动功能完全丧失，呈暗灰色或紫黑色，与健康组织之间有明显的分界线。后期可出现干性或湿性坏疽，常需截肢。

2.全身性冻伤

患者初期表现为寒战、皮肤苍白冰冷、心跳和呼吸加快、血压升高。随着病情进展，出现肢体僵硬、意识障碍、幻觉、嗜睡等症状。严重时可出现心律失常、心室颤动，最终导致心搏骤停和呼吸停止。

辅助检查

1.影像学检查

X线检查：对于怀疑有深部组织损伤的冻伤患者，X线检查可帮助判断骨骼和关节的情况。在冻伤早期，X线可能无明显异常表现；随着病情发展，可出现骨质疏松、关节间隙变窄等改变。

MRI检查：能更清晰地显示软组织和骨髓的损伤情况，对于判断冻伤的深度和范围有重要价值。在MRI图像上，冻伤组织表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号。

2.实验室检查

血常规：可了解患者是否存在感染等情况。冻伤患者可能出现白细胞计数升高，提示有炎症反应。

凝血功能检查：全身性冻伤患者可能出现凝血功能异常，表现为凝血时间延长、血小板减少等。

肝肾功能检查：评估患者的肝肾功能状态，冻伤可能导致肝肾功能损害，出现转氨酶、肌酐、尿素氮等指标升高。

冻伤的治疗

急救处理

1.脱离寒冷环境：迅速将患者转移至温暖、干燥的室内，去除湿冷的衣物、鞋袜，用毛毯或棉被包裹患者，以减少热量散失。

2.复温

局部冻伤复温：对于一度和二度冻伤，可将冻伤部位浸泡在3740℃的温水中，一般复温时间为1530分钟，直至冻伤部位皮肤转红、感觉恢复。复温过程中要注意水温恒定，避免温度过高造成烫伤。对于三度和四度冻伤，也应尽快复温，但复温后可能出现明显的肿胀和疼痛，需密切观察。

全身性冻伤复温：采用快速复温法，将患者浸泡在4042℃的温水中，复温时间一般为1530分钟，直至患者出现寒战、神志清醒、肢体软化、皮温恢复正常。复温过程中要持续监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。

局部治疗

1.创面处理

一度冻伤创面保持清洁干燥，数日后可自行愈合。

二度冻伤水疱可在严格无菌操作下抽去疱液，然后用消毒纱布包扎，防止感染。如果水疱已破溃，可涂以抗菌药膏后包扎。

三度和四度冻伤创面应先进行清创，去除坏死组织，然后用抗生素纱布湿敷，定期换药。对于深部组织损伤严重、有明显感染迹象的患者，可采用持续冲洗引流的方法，以保持创面清洁。

2.药物治疗

外用药物：可使用冻疮膏、貂油膏等，具有促进血液循环、消肿止痛的作用。对于有感染的创面，可外用莫匹罗星软膏、红霉素软膏等抗生素药膏。

内服药物：可口服血管扩张剂，如硝苯地平、烟酸等，以改善局部血液循环。同时，可给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻冻伤引起的氧化应激损伤。

全身性治疗

1.补液：冻伤患者由于血管通透性增加，大量液体渗出到组织间隙，导致有效循环血量减少。因此，需要及时补充液体，以维持水、电解质平衡。一般可先输入晶体液，如生理盐水、林格氏液等，然后根据患者的情况适当补充胶体液，如血浆、白蛋白等。

2.纠正酸碱平衡失调：全身性冻伤患者可能出现代谢性酸中毒，可根据血气分析结果，给予适量的碳酸氢钠溶液纠正。

3.防治感染：冻伤患者由于皮肤屏障功能受损，容易发生感染。应根据创面细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。同时，要加强创面护理，保持创面清洁。

4.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增强机体抵抗力，促进冻伤的修复。对于不能进食的患