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护理专业临床实践日志填写指南

引言：临床实践日志的意义与价值

护理专业的临床实践是理论知识转化为临床能力的关键环节，而临床实践日志（以下简称“日志”）则是这一转化过程的忠实记录者与反思载体。它不仅是对实习期间所学、所做、所见、所感的系统梳理，更是衡量实习成效、促进专业成长、提升临床思维与评判性思维能力的重要工具。一份高质量的日志，能够清晰展现护理人员在实践中的进步轨迹，为教学评估、个人职业发展规划乃至未来的执业活动提供宝贵的第一手资料。因此，认真、规范、翔实地填写日志，是每一位护理实习生和初入临床的护理人员应尽的责任与义务。

一、日志填写的基本原则

（一）真实性原则

真实性是日志的生命线。所有记录必须基于临床实践中的真实经历和观察，不得虚构、篡改或抄袭。客观描述所参与的护理活动、患者的真实情况（注意隐私保护）以及自身的真实感受与思考。只有真实的记录，才能为后续的反思和成长提供可靠依据。

（二）客观性与准确性原则

在描述患者病情、护理措施、治疗反应等内容时，应秉持客观立场，避免加入过多主观臆断或情绪化表达。数据、剂量、时间、操作步骤等关键信息务必准确无误，必要时可查阅护理记录或与带教老师核对。使用规范的医学术语和护理术语，确保表述精准。

（三）完整性与系统性原则

日志应全面反映实习期间的主要实践内容。从患者入院评估、护理计划制定、护理措施实施，到效果评价、健康教育、出院指导等，均应有所体现。记录应遵循一定的逻辑顺序，如按时间先后或护理程序的步骤进行，力求条理清晰，系统完整。

（四）及时性原则

临床工作繁忙，细节易逝。建议在每个实习单元结束后或当天工作间隙及时完成日志记录，避免因时间过长导致记忆模糊或重要信息遗漏。及时记录也有助于趁热打铁，深化对实践内容的理解和反思。

（五）规范性原则

遵循实习单位或学校关于日志填写的统一格式要求（如有）。字迹工整（手写时），语句通顺，无错别字，标点符号使用正确。若为电子版本，应注意排版规范。

二、日志的核心构成要素与撰写要点

一份规范的护理临床实践日志，通常应包含以下核心要素：

（一）基本信息栏

清晰填写日期、实习科室、带教老师姓名、当日实习时段。这是日志的“身份标识”，便于查阅和追溯。

（二）患者基本情况与主要诊断（可选，视具体要求）

在保护患者隐私的前提下，可简要记录所负责或重点观察患者的性别、年龄范围、主要医疗诊断和目前的主要护理问题。例如：“今日重点参与护理一位老年男性患者，主要诊断为‘冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛’，目前存在‘活动无耐力’、‘焦虑’等护理问题。”注意避免使用真实姓名、床号等可识别信息。

（三）实践内容与过程记录

这是日志的主体部分，应详细记录当日参与或独立完成的各项护理实践活动。

1.护理评估：记录对患者进行的生理、心理、社会文化等方面的评估方法与结果。例如：“晨间协助带教老师对3床患者进行护理评估，患者神志清楚，精神尚可，T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。主诉昨晚睡眠欠佳，约5小时。通过交谈了解到患者因担心手术效果而略显焦虑。”

2.护理措施与操作技能：详细描述执行的护理操作，如晨晚间护理、生命体征测量、各种给药途径（口服、注射、静脉输液等）、标本采集、导尿、吸氧、雾化吸入、伤口护理、康复指导等。记录操作名称、患者反应、操作过程中的关键点或遇到的问题及如何解决。例如：“在带教老师指导下，为5床患者执行了静脉输液操作。选择前臂掌侧下段静脉，常规消毒，一针见血，固定稳妥，调节滴速为40滴/分。过程中患者无不适主诉，嘱其如有心悸、发冷等不适及时告知。”对于首次接触或操作不熟练的技能，应特别注明学习和练习的过程。

3.病情观察与记录：记录患者的病情变化、治疗效果及药物不良反应等。例如：“密切观察8床术后患者的伤口敷料情况，敷料干燥，无渗血渗液。遵医嘱监测血压q2h，目前血压维持在____/75-85mmHg之间，生命体征平稳。”

4.健康教育与沟通：记录对患者及家属进行的健康教育内容、沟通技巧及效果。例如：“针对2床糖尿病患者，进行了饮食指导，讲解了低糖、低脂饮食的重要性，并协助其制定了简单的食谱。患者表示理解，并愿意尝试。”

5.团队协作：记录与医生、其他护士、医技人员的协作情况。例如：“发现10床患者血糖值较前明显升高，及时向带教老师汇报，并协助通知主管医生，遵医嘱调整了胰岛素用量。”

（四）专业反思与成长

这是体现日志价值、促进个人专业发展的关键部分，也是最容易被忽视的部分。

1.经验与教训总结：对当日实践中的成功经验进行提炼，对出现的错误、不足或遇到的困惑进行分析。例如：“今日独立完成了导尿术，虽然过程顺利，但在无菌观念的细节把控上仍有提升空间，如打开无菌包时的手法可以更规范。”

2.知