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脑出血的护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于入院前2小时情绪激动后突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，同时发现右侧肢体无力，不能行走及持物，无言语不清、抽搐、意识障碍。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，量约30ml，以“脑出血”收入我科。

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

2.意识状态：患者神志清楚，精神差，对答切题，定向力、记忆力正常。

3.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

4.肢体活动：右侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

5.语言功能：语言表达清晰，无言语不利。

6.心理状态：患者对疾病认识不足，担心预后，表现出焦虑、紧张情绪。

7.生活自理能力：患者生活部分自理，因右侧肢体无力，穿衣、洗漱、进食等活动需他人协助。

8.营养状况：患者体型中等，近期体重无明显变化，食欲一般。

9.排泄情况：患者大小便正常，无便秘、腹泻及尿失禁等情况。

护理诊断

1.急性疼痛：与脑出血导致颅内压增高有关。

2.躯体活动障碍：与脑出血损伤神经导致肢体肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成等。

护理目标

1.患者头痛症状减轻或消失。

2.患者肢体活动能力逐渐恢复，能进行简单的日常生活活动。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

一般护理

1.休息与体位：患者绝对卧床休息，床头抬高15°30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病房安静、整洁、舒适，避免声光刺激，减少探视人员，保证患者充足的睡眠。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。昏迷患者给予鼻饲饮食，保证营养供给。

3.排便护理：保持大便通畅，避免用力排便，以免诱发再出血。指导患者养成定时排便的习惯，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等。必要时给予缓泻剂或灌肠。

4.口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

5.皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，每2小时1次，按摩受压部位，促进血液循环。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。使用气垫床或减压贴，减轻局部压力，预防压疮发生。

病情观察

1.生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每12小时测量1次，并做好记录。若患者出现血压急剧升高、脉搏减慢、呼吸不规则等情况，提示颅内压增高，应及时报告医生处理。

2.意识状态：观察患者的意识变化，采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）进行评估，每12小时评估1次。若患者意识障碍加重，提示病情恶化，可能发生脑疝，应立即通知医生进行抢救。

3.瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射情况，每12小时观察1次。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝形成，应立即采取急救措施。

4.肢体活动：观察患者肢体活动情况，有无肢体无力加重、抽搐等情况。鼓励患者进行肢体被动活动，每日34次，每次2030分钟，以促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

5.头痛情况：观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间等，询问患者头痛是否缓解。若患者头痛剧烈，可遵医嘱给予止痛药物治疗，并观察药物疗效。

用药护理

1.脱水剂：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。一般快速静脉滴注，要求在1530分钟内滴完。用药过程中密切观察患者的尿量、电解质变化，防止发生水电解质紊乱。

2.降压药：根据患者的血压情况，遵医嘱使用降压药物，将血压控制在适当水平。用药过程中密切观察血压变化，避免血压波动过大。

3.止血药：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸等，以防止继续出血。观察药物的不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。

4.神经营养药物：遵医嘱使用神经节苷脂、甲钴胺等神经营养药物，促进神经功能恢复。观察药物疗效及不良反应。

心理护理

1.主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识、