阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险A款（2022版）条款.docxVIP

阳光财产保险股份有限公司

个人医疗保险A款（2025版）（互联网专属）条款

（注册编号：C00009332512025042316213）

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立与生效

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

本合同生效日在保险单中载明。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除另有约定外，投保时出生30天（含）至105周岁（含），能正常工作、生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第五条受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“一般医疗及外购药械费用医疗保险金”、“重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金”、“恶性肿瘤——重度院外特定药品费用及恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用保险金”、“质子重离子医疗保险金”、“救护车费用保险金”、“重大疾病康复医疗保险金”和“重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金”七项责任。其中“一般医疗及外购药械费用医疗保险金”为必选责任，“重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金”、“恶性肿瘤——重度院外特定药品费用及恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用保险金”、“质子重离子医疗保险金”、“救护车费用保险金”、“重大疾病康复医疗保险金”和“重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的基础上选择投保一项或多项可选责任，并在本合同中载明，但不能单独投保可选责任。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）一般医疗及外购药械费用医疗保险金（必选责任）

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患本合同约定的重大疾病以外的其他疾病，在医院接受治疗的，保险人对下述1-5类医疗费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗及外购药械费用医疗保险金的责任：

住院医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受住院治疗时，住院期间实际发生的、需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、重建手术费、西式理疗费、医疗器械费、耐用医疗设备费、救护车使用费、手术机器人使用费。

至保险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担一般医疗及外购药械费用医疗保险金给付责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第30日的24时（以先发生者为准）止。

2.特殊门诊医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受下列特殊门诊治疗时，在医院接受下列特殊门诊治疗时实际发生的、被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：

门诊肾透析，门诊激光治疗；

不属于本合同约定的“恶性肿瘤——重度”的恶性肿瘤门诊治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗；

器官移植后的门诊抗排异治疗。

3.门诊手术医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受门诊手术治疗时，在医院接受门诊手术治疗时实际发生的、被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术医疗费用。

4.住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时实际发生的、被保险人需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括一般医疗及外购药械费用医疗保险金项下的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

5.外购药品及外购医疗器械费用

指因被保险人在医院接受住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗以及住院前后门急诊治疗时，所就诊的医院没有被保险人治疗所必需的相关药品或医疗器械，凭所就诊的医院专科医生开具的处方或外购单到保险人指定药店购买相关药品或医疗器械而发生的、需被保险人个人支付的、必需且合理的、同时满足以下条件的外购药品及外购医疗器械费用：

外购药品及外购医疗器械费用必须且同时满足以下条件：

（1）该外购药品及外购医疗器械须由医院专科医生开具处方，且外购药品及外购医疗器械的处方符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的外购药品及外购医疗器械；

（2）每次外购药品处方剂量不超过30日（含第30日）；

（3）该外购药品需具有中国国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书，且在约定的外购药品及外购医疗器械清单中；

（4）该外购医疗器械需具有中国国