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重症监护病房护理工作流程

演讲人：

日期:

06

护理文书管理

目录

01

患者交接流程

02

持续病情评估

03

治疗护理执行

04

应急处置预案

05

跨学科协作管理

01

患者交接流程

班次交接关键信息核对

生命体征数据复核

包括心率、血压、血氧饱和度、体温等核心指标，需与监护仪记录及护理文书逐项核对，确保数据连续性和准确性。

用药及治疗执行情况

特殊医嘱与护理计划

交接当前静脉用药名称、剂量、输注速度、剩余量，以及口服药、雾化等治疗是否按时完成，避免遗漏或重复给药。

重点交接医生最新医嘱（如禁食、体位要求）、护理级别变更、压疮风险评估结果及预防措施落实情况。

病情变化重点传递

异常症状与体征

详细描述患者交接期间出现的发热、呼吸困难、意识状态改变等异常表现，附监测频率及处理措施效果评估。

实验室检查危急值

交接近期血气分析、电解质、凝血功能等危急值结果，说明已采取的干预手段及后续复查安排。

心理状态与家属沟通

记录患者焦虑、躁动等心理问题，以及家属特殊诉求或知情同意书签署情况，确保连续性人文关怀。

设备与管路状态确认

生命支持设备参数

核查呼吸机模式、参数设置、报警阈值，确认ECMO、CRRT等设备运转状态及置换液/抗凝剂剩余量。

管路通畅与固定

检查深静脉置管、导尿管、引流管等是否通畅、有无渗血/渗液，评估固定牢固度并记录皮肤接触部位状况。

应急设备备用状态

交接除颤仪、吸引器、气管插管箱等应急设备是否处于备用状态，确认电池电量及耗材有效期。

02

持续病情评估

多参数实时监测

采用电子体温计或体表探头监测患者体温变化，结合感染指标评估发热原因，预防脓毒症或低温并发症。

体温波动分析

血流动力学评估

通过有创动脉压监测或超声技术分析心脏输出量、外周血管阻力等参数，指导液体复苏与血管活性药物使用。

通过心电监护仪、血氧仪等设备持续追踪患者心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等核心指标，确保数据异常时能及时干预。

生命体征动态监测

意识状态分级观察

01

02

03

格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用

定期评估患者睁眼、语言及运动反应，量化意识障碍程度，为神经系统病变诊断提供依据。

瞳孔反射与对光反应

观察瞳孔大小、对称性及对光敏感度，识别脑疝或颅内压增高早期征象。

谵妄筛查工具使用

采用CAM-ICU量表鉴别躁动、嗜睡等异常精神状态，预防ICU获得性谵妄及相关并发症。

管路与皮肤风险评估

导管相关性感染预防

每日检查中心静脉导管、导尿管等置管部位有无红肿渗液，严格执行无菌操作与敷料更换流程。

压疮分级管理

使用Braden量表评估患者压疮风险，针对高风险患者采取气垫床、定时翻身及减压敷料等防护措施。

管路固定与通畅性检查

确保各类引流管、气管插管固定牢固，定期冲洗或抽吸以维持通畅，避免移位或堵塞导致的二次损伤。

03

治疗护理执行

双人核对制度

通过信息化系统自动校验药物配伍禁忌、过敏史及剂量范围，生成预警提示，辅助护士识别潜在用药风险。

电子医嘱系统审核

标签与包装检查

核对药品外包装完整性、有效期及标签清晰度，对特殊储存要求的药物（如避光、冷藏）需额外确认储存条件是否符合标准。

执行医嘱时需两名护士共同核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径及时间，确保用药准确性，避免因人为疏忽导致医疗差错。

医嘱用药安全核查

专科操作规范实施

血流动力学监测

规范放置动脉导管或中心静脉导管，持续监测血压、中心静脉压等指标，严格无菌操作预防导管相关感染。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

精确设置置换液流速、超滤率及抗凝方案，每小时记录滤器凝血情况并及时处理报警事件。

呼吸机参数调整

根据血气分析结果动态调整潮气量、氧浓度及呼吸频率，确保机械通气有效性，同时定期检查管路密闭性及湿化装置功能。

03

02

01

基础护理操作落实

体位管理与压疮预防

每两小时协助患者翻身一次，使用气垫床及减压敷料保护骨突部位，评估皮肤受压情况并记录Braden评分。

排泄护理与感染控制

留置导尿患者每日消毒尿道口，定期更换尿袋；腹泻患者及时清理污物并涂抹皮肤保护剂，避免失禁性皮炎。

口腔护理与气道湿化

对插管患者每日进行两次口腔冲洗，采用无菌生理盐水清除分泌物，维持气道湿化温度在32-35℃以降低VAP发生率。

04

应急处置预案

快速评估患者状态

护理人员需立即检查患者意识、呼吸及脉搏，确认无反应后启动心肺复苏流程，同时记录初始生命体征。

规范按压与通气操作

按照30:2的比例实施胸外按压与人工通气，确保按压深度至少5厘米，频率维持在100-120次/分钟，避免中断。

团队协作与角色分配

明确团队成员职责，包括按压者、通气者、药物准备者及记录者，确保抢救过程高效有序。

持续监测与调整方案

实时监测患者心电图、血氧及血压变化，根据病情调整药物使用（如肾上腺素、