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医院感染管理质量督查持续改进反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈

一、督查基本情况概述

本次医院感染管理质量督查工作于[具体时间段]开展，覆盖了医院的各个临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、急诊科等重点部门，旨在全面评估医院感染管理工作的落实情况，及时发现存在的问题并推动持续改进。督查小组由医院感染管理科、护理部、检验科等多部门专业人员组成，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等多种方式进行了细致的检查。

二、存在的主要问题

（一）手卫生执行不到位

1.洗手依从性低：在督查过程中发现，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节，未能严格按照手卫生规范及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。例如，在病房中，医生在为多位患者进行体格检查时，往往只是在检查完一位患者后简单用纸巾擦拭双手，而未进行规范的洗手或手消毒。

2.洗手方法不正确：很多医护人员虽然知道七步洗手法，但在实际操作中存在步骤遗漏、时间不足等问题。如在洗手时，仅简单揉搓手掌和手指，未对指背、指缝、拇指等部位进行充分清洗，导致洗手效果大打折扣。

3.手卫生设施配备不足：部分科室的洗手池数量不能满足实际需求，尤其是在人流量较大的科室，如急诊科、儿科等，医护人员常常需要排队等候洗手。此外，部分洗手池的水龙头为手拧式，增加了二次污染的风险，且部分科室的速干手消毒剂放置位置不合理，不便于医护人员取用。

（二）消毒隔离措施落实不佳

1.物体表面消毒不规范：一些科室的物体表面如病床扶手、床头柜、治疗车等，存在消毒不及时、不彻底的情况。经采样检测发现，部分物体表面的细菌菌落总数超标。例如，在某些病房中，床头柜表面只是用湿抹布简单擦拭，未使用含氯消毒剂进行规范消毒，导致表面残留大量细菌。

2.医疗器械消毒灭菌不达标：个别科室对一些可重复使用的医疗器械如压舌板、开口器等，未按照规定进行清洗、消毒和灭菌处理。在检查中发现，部分压舌板只是用清水冲洗后晾干，未进行有效的消毒，存在医院感染的隐患。

3.隔离措施执行不严：对于传染病患者和疑似传染病患者的隔离措施落实不到位。如在隔离病房中，医护人员在进出病房时未严格按照要求穿戴防护用品，病房的门未保持关闭状态，导致病原体容易扩散到周围环境中。

（三）医疗废物管理存在漏洞

1.分类收集错误：部分科室存在医疗废物分类不清的问题，将感染性废物、损伤性废物和生活垃圾混装。例如，在换药室中，用过的棉球、纱布等感染性废物与废弃的办公用品等生活垃圾放在同一个垃圾袋中，增加了医疗废物处理的难度和风险。

2.收集容器不符合要求：一些科室使用的医疗废物收集容器未达到规定的标准，如无盖、有破损等。在检查中发现，部分科室的锐器盒未及时更换，导致锐器溢出，容易刺伤工作人员。

3.交接登记不规范：医疗废物的交接登记制度执行不严格，存在登记信息不全、签名不规范等问题。在查阅相关记录时发现，部分科室的医疗废物交接单上未填写废物的重量、种类等详细信息，且交接双方的签名潦草，难以辨认。

（四）环境卫生管理有待加强

1.病房卫生状况差：部分病房存在卫生死角，如病房的墙角、窗台等部位积尘较多。此外，病房的地面清洁不及时，有污渍和杂物。在一些长期卧床患者的病房中，床单、被套更换不及时，存在异味。

2.公共区域清洁不到位：医院的公共区域如电梯间、楼梯间、候诊大厅等，清洁频率较低，地面和扶手有明显的灰尘和污渍。在电梯间中，按钮表面细菌污染严重，容易造成交叉感染。

3.空调通风系统清洁维护不足：部分科室的空调通风系统长期未进行清洁和维护，滤网积尘严重，影响了空气的流通和质量。经检测，一些科室的空气中细菌和真菌含量超标，可能会导致呼吸道感染等疾病的传播。

（五）人员培训与教育不足

1.培训内容缺乏针对性：医院组织的医院感染管理培训内容往往比较笼统，缺乏针对性。培训课程没有根据不同科室的特点和需求进行设计，导致医护人员对一些与自身工作密切相关的知识掌握不够深入。

2.培训形式单一：培训主要以集中授课为主，形式较为单一，缺乏互动性和实践性。医护人员在培训过程中参与度不高，对培训内容的理解和记忆效果不佳。

3.培训效果评估不及时：对医护人员的培训效果缺乏及时有效的评估，无法了解医护人员对培训内容的掌握程度和实际应用能力。在实际工作中，仍然存在一些医护人员对医院感染管理知识和技能掌握不熟练的情况。

三、原因分析

（一）意识淡薄

部分医护人员对医院感染管理的重要性认识不足，缺乏主动参与医院感染防控工作的意识。他们认为医院感染管理工作是医院感染管理科的事情，与自己关系不大，因此在日常工作中对各项制度和规范的执行不够严格。

（二）工作繁忙

随着医院就诊患者数量的增加，医护人员的工作压力不断增大，导致他们在工作中往往只注重医疗服务的提供，而忽视了医院感染管理