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慢阻肺的护理查房

病例介绍

患者，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，伴有活动后气短，以登楼、爬坡时明显，休息后可缓解，未规律诊治。此后上述症状反复发作，多于冬春季节及受凉后加重。1周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，气短明显，稍活动即感气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T37.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg；胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，呈肺气肿改变。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为40%。

护理评估

1.健康史：患者有长期吸烟史，是慢阻肺的重要危险因素。

2.身体状况

症状：咳嗽、咳痰、气短是慢阻肺的典型症状，本次急性加重期咳嗽、咳痰加重，出现黄色脓痰，提示可能存在细菌感染。气短明显，稍活动即感气促，夜间不能平卧，提示病情较重。

体征：桶状胸、双侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱、叩诊呈过清音、肺下界下移、双肺呼吸音减弱等均为肺气肿的典型体征。双肺可闻及散在干、湿啰音，提示存在气道炎症。颈静脉怒张、双下肢轻度水肿，提示可能存在右心功能不全。

3.心理社会状况：患者因长期患病，病情反复发作，生活质量受到严重影响，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。同时，疾病的治疗费用可能会给家庭带来一定的经济负担，也会影响患者的心理状态。

4.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在细菌感染。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。胸部CT及肺功能检查进一步明确了慢阻肺的诊断及病情严重程度。

护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍等有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力等有关。

3.低效性呼吸型态：与气道阻塞、呼吸肌疲劳等有关。

4.活动无耐力：与缺氧、心功能不全等有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消耗增加等有关。

6.焦虑：与疾病反复发作、预后不良等有关。

7.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、右心衰竭等。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标改善。

2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。

3.患者呼吸型态得到改善，呼吸频率、节律正常。

4.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

5.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

7.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

1.气体交换受损的护理

休息与体位：患者应卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

氧疗护理：给予持续低流量吸氧（12L/min），氧浓度一般不超过30%。密切观察患者的呼吸、心率、血压及动脉血气分析变化，根据病情调整吸氧流量和浓度。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。缩唇呼吸方法：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的23倍。腹式呼吸方法：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。每日训练34次，每次1015分钟。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析指标，及时发现呼吸衰竭的早期迹象。

2.清理呼吸道无效的护理

指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气35秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。

胸部物理治疗：包括叩击、震颤、体位引流等。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者胸背部，以促进痰液松动。震颤是在患者呼气时，用手按压胸壁并做轻柔的上下抖动。体位引流是根据病变部位采取不同的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，以利于痰液流出。

湿化气道：可采用超声雾化吸入或氧气雾化吸入的方法，使痰液稀释，易于咳出。常用的雾化药物有氨溴索、沙丁