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电子病历质量控制流程标准

一、引言：电子病历质量控制的意义与目标

电子病历作为现代医疗活动的核心信息载体，其质量直接关系到医疗安全、医疗质量、医患沟通乃至医院管理决策的科学性。规范电子病历质量控制流程，旨在通过系统化、标准化的管理手段，确保电子病历记录的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和逻辑性，从而为提升医疗服务水平、保障患者安全、促进医学教学与科研提供坚实的数据基础。本标准旨在构建一套覆盖电子病历生命周期的质量控制体系，明确各环节的职责、标准与操作规范。

二、组织与职责

（一）医院层面

医院应成立由院领导牵头，医务、质控、信息、护理、病案管理等多部门参与的电子病历质量管理委员会。该委员会负责统筹规划电子病历质量控制工作，制定和审批相关制度与标准，协调解决质控工作中的重大问题，并定期评估质控效果。

（二）临床科室层面

各临床科室是电子病历产生的源头，科室主任为本科室电子病历质量第一责任人。应指定专人（通常为科室质控员或教学秘书）负责本科室日常电子病历质量的初步审核、问题收集与反馈，并组织科内质量分析与改进活动。

（三）病案管理/质控部门

病案管理部门或指定的质控部门是电子病历终末质量控制的核心执行机构。负责对出院病历进行规范性、完整性、逻辑性等方面的终末审核，对发现的问题进行归类、统计、分析，并向相关科室及医院质量管理委员会报告。

（四）信息科

信息科负责电子病历系统的稳定运行、功能优化与技术支持。根据质控需求，协助开发和完善电子病历系统中的质控规则引擎、自动提醒、时限监控、数据抓取与分析等功能，保障质控工作的技术实现。

三、电子病历质量控制标准

电子病历质量控制标准是开展质控工作的依据，应涵盖以下核心要素：

（一）规范性

1.格式规范：符合国家及地方卫生健康行政部门发布的电子病历基本规范及书写规范要求，文书排版、项目填写、术语使用（如疾病诊断、手术操作名称应符合ICD编码标准）等应统一。

2.签名规范：各级医务人员的电子签名应符合《电子签名法》要求，确保签署的真实性、可追溯性，签名应完整、清晰，并注明签署时间。

3.记录规范：医疗文书种类应齐全，符合相应临床诊疗阶段的要求。

（二）完整性

1.项目完整：各项医疗文书的必填项目应填写完整，无缺项、漏项。例如，入院记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

2.过程完整：诊疗过程中的重要医疗行为均应有相应记录，如查房记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、知情同意书等。

（三）准确性

1.信息真实：记录内容应真实反映患者的病情、诊疗经过及检查结果，严禁虚构、篡改或隐匿信息。

2.数据准确：各项数据（如生命体征、检验结果、用药剂量等）应准确无误，与实际情况相符。

3.诊断正确：诊断应依据充分，符合疾病的诊断标准。

（四）及时性

1.完成时限：各类医疗文书应在规定时限内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成等。

2.记录及时：病情变化、重要检查结果、诊疗措施调整等应及时记录。

（五）逻辑性

1.内容连贯：病历记录应前后呼应，条理清晰，病情描述、检查结果、诊断、治疗措施之间应有内在逻辑联系。

2.思维体现：记录应能体现临床医师的诊疗思路，如鉴别诊断的分析、诊疗计划的依据等。

四、电子病历质量控制流程

电子病历质量控制应贯穿于医疗活动的全过程，实行“环节质控”与“终末质控”相结合，并辅以“专项质控”和“信息化质控”。

（一）环节质量控制

环节质控是确保电子病历质量的关键，应在医疗活动进行中实时或近实时开展。

1.个人自查：医务人员在完成每一项医疗文书录入后，应立即进行自查，检查内容的完整性、准确性、规范性和及时性。

2.上级医师审阅：上级医师应定期或不定期对下级医师书写的电子病历进行审阅、修改和签名，重点关注病史采集的全面性、诊断的准确性、诊疗计划的合理性及记录的逻辑性。审阅意见应记录在案。

3.科室质控员抽查：科室质控员每日或定期对本科室运行病历进行抽查，重点检查重点患者（如危重、疑难、手术患者）的病历质量，对发现的问题及时与相关医师沟通，督促整改。

4.系统自动预警：利用电子病历系统设置的时限提醒（如入院记录完成时限、上级医师查房记录时限）、缺项提醒、逻辑校验等功能，对不规范行为进行实时预警。

（二）终末质量控制

终末质控是对出院病历归档前的最终质量把关。

1.科室预审核：患者出院前，经治医师应将完整病历提交科室主任或其授权的质控员进行预审核，确认无误后提交病案管理部门。

2.病案管理部门审核：病案管理部门收到出院病历后，质控人员