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儿科护理学案例分析(1)

一、案例背景

患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴有咳嗽，为阵发性单声咳，无咳痰。当地诊所给予“阿莫西林颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗，症状无明显缓解。近2天来，咳嗽加重，呈连声咳，伴有气促，活动后明显，遂来我院就诊。患儿自起病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温39.2℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压90/60mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神稍差，急性病容，营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部：头颅外观正常，头发黑亮，分布均匀，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇稍发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（+），双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊双肺可闻及大量细湿啰音，以双下肺为著。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm，心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边锐，无触痛，脾未触及，肠鸣音正常。

7.四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，肌张力正常，脊柱无侧弯及后凸畸形。

（二）辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.0×10?/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，C反应蛋白50mg/L。

2.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状阴影。

3.痰培养：肺炎链球菌生长。

（三）心理社会评估

患儿年龄较小，对医院环境陌生，表现出恐惧、焦虑情绪，对治疗和护理操作不配合。家长因患儿患病而感到焦虑、自责，对疾病的治疗和预后存在担忧。

三、护理诊断

（一）体温过高

与肺部感染有关。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。

（四）焦虑

与陌生环境、疾病不适及家长的紧张情绪有关。

（五）潜在并发症

心力衰竭、中毒性脑病等。

四、护理目标

（一）体温过高

1.患儿体温在3天内恢复正常。

2.患儿无因体温过高引起的并发症。

（二）清理呼吸道无效

1.患儿痰液变稀薄，容易咳出。

2.患儿咳嗽、气促症状减轻，呼吸平稳。

（三）气体交换受损

1.患儿气促、发绀症状改善，呼吸频率、节律恢复正常。

2.患儿动脉血氧分压和血氧饱和度维持在正常范围。

（四）焦虑

1.患儿及家长能够适应医院环境，减轻焦虑情绪。

2.患儿能够配合治疗和护理操作。

（五）潜在并发症

1.护士能够及时发现并发症的早期迹象，并采取有效的护理措施。

2.患儿不发生心力衰竭、中毒性脑病等并发症。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

1.密切观察体温变化：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，应及时采取降温措施。

2.物理降温：可采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法进行物理降温。温水擦浴时，水温应在3234℃之间，擦浴部位包括颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位。冰袋冷敷时，可将冰袋置于患儿前额、颈部、腋窝、腹股沟等部位，但要注意避免冻伤皮肤。

3.药物降温：遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后要注意观察患儿的出汗情况和体温变化，及时更换汗湿的衣服，防止着凉。

4.补充水分：鼓励患儿多饮水，以补充发热导致的水分丢失。必要时，可遵医嘱给予静脉补液。

5.环境护理：保持病室温度适宜，一般在1822℃之间，湿度在50%60%之间。定时开窗通风，保持空气新鲜。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：指导患儿进行有效咳嗽，即深吸气后屏气35秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于年龄较小的患儿，可采用拍背法辅助排痰。拍背时，应五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，每侧背部拍35分钟，每天34次。

2.湿化呼吸道：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德等。雾化吸入可使痰液稀释，易于咳出。雾化吸入后，要及时为患儿洗脸、漱口，以减少药物在面部和口腔的残留。

3.吸痰：对于痰液黏稠、咳嗽无力的患儿，可遵医嘱进行吸痰。吸痰时，要严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不宜过长，每次不超过15秒，以免引起患儿缺氧。

4.保证充足的水分摄入：鼓励患儿多饮水，以