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基础医疗机构慢病管理规范与执行

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高医疗负担给个人、家庭和社会带来了沉重压力。基础医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病预防、诊断、治疗和管理的前沿阵地。规范并有效执行慢病管理工作，对于提升慢病患者生存质量、延缓疾病进展、降低医疗成本具有至关重要的意义。本文旨在探讨基础医疗机构慢病管理的核心规范与关键执行环节，以期为基层实践提供参考。

一、慢病管理的核心规范

（一）组织架构与职责分工

基础医疗机构应明确慢病管理工作的牵头部门和负责人，通常可由院领导牵头，公共卫生科或全科医疗科具体负责组织实施。需建立由全科医生、公卫医生、护士、药师、健康管理师（若有）及乡村医生（或社区卫生服务站医务人员）组成的慢病管理团队。明确团队各成员的职责，如全科医生负责诊断、治疗方案制定与调整；公卫医生负责人群筛查、健康档案管理、健康教育组织；护士负责随访、信息采集、患者教育等，形成各司其职、协同合作的工作机制。

（二）患者筛查与建档

1.筛查对象与范围：针对辖区内常住人口，重点关注高血压、糖尿病等高发慢病的高危人群（如年龄、家族史、肥胖、不良生活方式者）以及已确诊患者。可结合国家基本公共卫生服务项目，利用健康体检、门诊诊疗、家庭医生签约服务、重点人群健康管理等多种途径开展主动筛查。

2.建档立卡：对筛查发现的慢病患者及高危人群，按照国家统一标准建立电子健康档案，确保信息准确、完整、动态更新。档案内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、随访记录、健康指导等。

（三）评估与分级分类管理

对已建档的慢病患者，定期进行健康状况评估，根据其疾病严重程度、并发症情况、治疗依从性、自我管理能力等因素进行分级或分类管理。例如，可将高血压患者分为低危、中危、高危/很高危等级别，或根据合并症、靶器官损害情况进行细化分类。不同级别或类别的患者，其随访频率、管理内容和干预强度应有所区别，实现精准化管理。

（四）个体化健康管理方案制定

1.非药物治疗：将生活方式干预作为所有慢病患者管理的基础措施。针对患者具体情况，制定包括合理膳食、规律运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的个体化指导方案。例如，对糖尿病患者进行饮食热量控制和食物交换份法指导；对高血压患者强调低盐饮食。

2.药物治疗：严格遵循相关疾病诊疗指南和临床路径，为患者选择安全、有效、经济的药物。优先选择长效制剂，简化用药方案，提高患者依从性。规范处方行为，避免重复用药和不合理用药。加强用药指导，确保患者了解药物的用法、用量、注意事项及可能的不良反应。

（五）实施与随访

1.随访方式与频率：根据患者分级分类结果，确定随访方式（门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等）和随访频率。随访内容应包括症状监测、血压/血糖等指标测量、用药情况了解、生活方式评估与指导、并发症筛查、实验室检查项目复查等。

2.健康教育与自我管理支持：定期组织慢病防治知识讲座、经验交流会等活动，利用宣传栏、宣传折页、新媒体等多种形式普及健康知识。鼓励患者参与自我管理小组，提升患者对疾病的认知水平和自我管理技能，如自我监测血压/血糖、识别危险信号、应急处理等。

（六）信息管理与利用

充分利用居民电子健康档案系统和区域卫生信息平台，实现慢病患者信息的互联互通和动态管理。定期对慢病管理数据进行统计分析，评估管理效果，发现问题并持续改进。利用数据分析结果，为制定区域慢病防治策略提供科学依据。同时，严格遵守信息安全和隐私保护相关规定。

二、慢病管理的执行要点

（一）提升医务人员能力

加强对基层医务人员的慢病防治知识与技能培训，内容包括相关疾病指南解读、规范化诊疗流程、药物合理应用、健康教育技巧、沟通技巧、信息系统操作等。鼓励医务人员参加继续教育，不断更新知识结构，提升专业素养和服务能力。

（二）优化服务流程

简化慢病患者就医流程，设立慢病门诊或专病诊室，提供“一站式”服务。推广家庭医生签约服务模式，将慢病管理融入签约服务包，通过签约医生团队为患者提供连续、综合、个性化的健康管理服务。探索开展延伸处方、长处方服务，减少患者往返医院次数。

（三）强化患者教育与自我管理

改变“重治疗、轻预防”的观念，将患者教育贯穿于慢病管理的全过程。采用通俗易懂的语言和患者易于接受的方式进行健康宣教。鼓励并指导患者进行自我健康监测，记录相关数据，提高患者参与管理的主动性和积极性。建立良好的医患沟通渠道，及时解答患者疑问，增强患者对医生的信任度和治疗依从性。

（四）加强多部门协作与联动

慢病管理是一项系统工程，需要卫生健康、教育、体育、民政、残联等多部门的协同配合。基础医疗机构应主动与上级医院建立转诊协作机制，确保危重患者得到及时救治，同