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病案书写规范皮肤科病历
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
民族：[民族]
婚姻状况：[婚姻状况]
职业：[职业]
出生地：[出生地]
现住址：[现住址]
入院日期：[入院日期]
记录日期：[记录日期]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉
全身皮疹伴瘙痒[X]天。
现病史
患者于[具体日期]无明显诱因下，双下肢开始出现散在红色斑丘疹，粟粒至绿豆大小，自觉瘙痒，搔抓后皮疹增多，逐渐蔓延至双上肢、躯干。皮疹形态多样，部分融合成片，颜色鲜红，瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，严重影响睡眠。患者曾自行外用“皮炎平”（具体成分不详），症状无明显缓解。发病以来，患者无发热、畏寒、头痛、关节痛等不适，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。
个人史
生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
月经婚育史
月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。
家族史
家族中无类似皮肤病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。
体格检查
体温：[体温]℃
脉搏：[脉搏]次/分
呼吸：[呼吸]次/分
血压：[血压]mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布的红色斑丘疹、丘疱疹，部分融合成片，边界不清，以双下肢、双上肢及躯干为著，皮疹表面可见抓痕、血痂，部分皮疹有轻度渗出。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
皮肤科专科检查
全身皮肤可见广泛分布的红色斑丘疹、丘疱疹，部分融合成大片状，边界不清，色泽鲜红。皮疹形态多样，部分皮疹表面有轻度糜烂、渗出，可见抓痕、血痂。双下肢皮疹较为密集，部分皮疹呈苔藓样变，皮肤增厚，纹理加深。皮肤划痕试验阳性。
辅助检查
血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，嗜酸性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。
尿常规：未见明显异常。
肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，白球比[具体数值]，尿素氮[具体数值]mmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L。
过敏原检测：提示对尘螨、花粉过敏。
初步诊断
1.湿疹（急性）
2.尘螨、花粉过敏
诊断依据
1.患者全身皮疹伴瘙痒[X]天，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹，部分融合成片，有渗出倾向，瘙痒剧烈，符合湿疹的临床表现。
2.发病前无明显诱因，且过敏原检测提示对尘螨、花粉过敏，考虑过敏因素为发病的重要原因。
3.排除其他类似皮肤病，如银屑病、药疹等。银屑病皮疹多为边界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血；药疹有明确的用药史，皮疹形态较为单一，与该患者表现不符。
鉴别诊断
1.银屑病：银屑病皮疹多为边界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，一般无渗出倾向，瘙痒程度相对较轻，与该患者表现不符，可通过皮肤病理检查进一步鉴别。
2.药疹：药疹有明确的用药史，皮疹形态较为单一，多在用药后一定时间内出现，停用相关药物后皮疹可逐渐消退。该患者无明确用药史，故可排除。
3.接触性皮炎：接触性皮炎有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，形态与接触物相关，去除接触物后症状可逐渐缓解。该患者无明显接触史，皮疹广泛分布，故可排除。
诊疗计划
1.
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