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病案书写规范

病案作为医疗过程的全面记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要依据。因此，病案书写必须遵循严格的规范，以保证其科学性、准确性和完整性。以下是详细的内容。

一般项目

患者的一般项目涵盖姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、现住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息。这些内容需准确填写，其中姓名要与身份证一致，避免同音不同字情况；年龄要精确到具体岁数或月龄、日龄；入院日期和记录日期精确到时分，确保时间准确无误。病史陈述者若是患者本人，可靠程度记为“可靠”；若为家属等其他人，需注明关系，并根据实际情况评估可靠程度。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，需精炼准确，一般不超过20字。应突出主要症状或体征及持续时间，避免使用诊断术语。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热3天”，清晰体现了主要症状和时间跨度。若患者有多个症状，要按重要性和发生先后排序。对于无症状诊断，如体检发现的疾病，可写“体检发现XX异常X天/月/年”。

现病史

现病史是病案的核心部分，详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

1.起病情况与患病时间：记录起病的缓急和具体时间。如突然起病的急性心肌梗死，要明确发作时间；缓慢起病的肺结核，需追溯可能的起病时间。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，要描述疼痛是在右上腹、脐周还是其他部位；是隐痛、绞痛还是胀痛；疼痛程度是轻微、中度还是重度；发作是偶尔发作还是频繁发作；每次持续几分钟、几小时还是更长时间；进食、体位改变、用药等对疼痛有无影响。

3.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及出现的新症状或原有症状的变化。如肺炎患者，起初咳嗽、咳痰，之后出现呼吸困难，这就是病情的发展演变。

4.诊疗经过：记录患者在本次就诊前在外院或本院接受的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、使用的药物名称、剂量、用法及治疗效果等。如“在外院查血常规示白细胞升高，给予阿莫西林胶囊0.5g，每日三次口服，症状无明显缓解”。

5.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况，这些信息有助于全面了解患者的病情和身体状况。

既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间顺序记录，包括疾病的名称、诊断时间、治疗情况及转归。此外，还需记录预防接种史、过敏史（包括药物、食物等过敏）、外伤史、手术史等。对于有药物过敏史的患者，要详细记录过敏药物的名称、过敏表现及处理情况。

个人史

个人史记录患者的生活经历、职业、生活习惯及有无冶游史等。生活经历包括出生地、居住地和居留时间，特别是有无疫源地居住史；职业要记录工作性质、工作环境及有无接触有害物质；生活习惯要记录饮食、烟酒嗜好等情况，如每日吸烟支数、饮酒量等；冶游史要询问患者有无不洁性交史。

家族史

家族史记录患者家族中有无与患者类似的疾病，以及家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。要询问父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，若有相关疾病，需记录疾病名称、发病情况及治疗结局。对于遗传性疾病，要绘制家族遗传图谱，以助于分析遗传规律。

体格检查

体格检查要按照系统顺序进行全面、细致的检查，记录检查结果。一般状况要记录体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、意识状态、面容表情、体位、步态等；皮肤黏膜要检查颜色、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣等；头颈部要检查头颅、眼、耳、鼻、口、颈部血管、甲状腺等；胸部要检查胸廓、肺部、心脏；腹部要检查外形、肠鸣音、肝、脾、肾等；脊柱四肢要检查有无畸形、活动障碍等；神经系统要检查生理反射、病理反射等。检查结果要用规范的医学术语准确描述，如“双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”。

实验室及器械检查

记录患者入院后进行的各项实验室检查（如血常规、生化、凝血功能等）和器械检查（如X线、CT、超声等）结果。检查结果要注明检查日期和检查医院，对于重要的检查结果要进行分析和评价，如“血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例80%，提示可能存在感染”。

初步诊断

初步诊断是经治医师根据患者的病史、体格检查和实验室及器械检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断要规范、准确，按主次顺序排列，主要诊断放在首位。对于一时难以明确诊断的情况，可列出可能性较大的诊断并加以描述，如“腹痛原因待查：急性阑尾炎？消化性溃疡穿孔？”。

记录要求

1.内容真实：病案记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构或篡改。

2.格式规范：病案书写要按照规定的格式进行，项目齐全，层次分明，字迹清晰。各种记录要注明日