2025年急性STEMI经皮介入术中溶栓共识PPT课件.pptxVIP

2025急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内溶栓专家共识精准治疗，守护心脏健康

目录第一章第二章第三章背景与共识概述适应证与禁忌证操作流程规范

目录第四章第五章第六章药物使用方案并发症防治临床实施建议

背景与共识概述1.

STEMI定义及当前治疗挑战ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是因冠状动脉急性完全闭塞导致心肌缺血坏死的临床急症，心电图表现为至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，需在90分钟内实现血运重建。病理特征尽管直接PCI是首选策略，但术中5%-50%患者因微循环栓塞、炎症反应等出现无复流/慢血流现象，导致TIMI血流分级≤2级，严重影响预后。再灌注困境高血栓负荷（TIMI血栓分级≥4）患者易发生远端栓塞，常规抽吸导管可能无法完全清除纤维蛋白-红细胞混合血栓，需辅助治疗手段。血栓处理难题

靶向溶栓优势通过微导管局部给药可实现高浓度纤溶药物直达血栓部位，较静脉溶栓出血风险更低，且能避免全身纤溶状态。循证医学现状目前缺乏RCT证据支持，但观察性研究显示低剂量阿替普酶（10-20mg）可使TIMI血流改善率达60%-75%。临床决策平衡需权衡溶栓带来的再灌注获益与出血风险，特别关注近期手术史、脑血管病变等禁忌证。协同治疗作用与血栓抽吸、GPIIb/IIIa受体拮抗剂联用可形成机械+药物综合方案，尤其适用于支架内急性血栓或顽固性无复流。冠状动脉内溶栓的价值定位

多学科协作由胸痛中心联盟牵头，联合介入心脏病学、急诊医学、循证医学专家，采用德尔菲法进行三轮意见征集与修订。证据分级体系参考GRADE标准对28项研究进行系统评价，将推荐强度分为Ⅰ类（证据充分）、Ⅱa类（获益＞风险）和Ⅱb类（可考虑使用）。临床实践导向旨在建立标准化流程，包括适应证筛选（血栓负荷/血流状态评估）、给药方案（剂量/速度）、疗效评价（TIMI帧数法）及并发症管理。本共识制定方法与目标

适应证与禁忌证2.

明确临床适用场景高血栓负荷合并慢血流/无复流：当STEMI患者PCI术中出现TIMI血栓分级≥4级且TIMI血流0~2级，经常规血栓抽吸、抗栓药物治疗后仍无改善时，推荐冠状动脉内溶栓作为补救性治疗措施。支架置入后急性血栓形成：支架植入后即刻出现急性支架内血栓伴血流受限（TIMI≤2级），在排除机械性因素（如支架贴壁不良）后，可考虑低剂量冠状动脉内溶栓治疗。血栓抽吸失败后的替代方案：对于严重钙化扭曲血管、血栓抽吸导管无法通过或抽吸效果不佳的高血栓负荷病变，冠状动脉内溶栓可作为机械取栓的补充手段。

绝对禁忌证活动性内脏出血、近期（3个月内）颅内出血或重大手术史、已知颅内血管畸形/动脉瘤、严重未控制的高血压（180/110mmHg）及对溶栓药物过敏者禁止使用冠状动脉内溶栓。出血风险相关相对禁忌证包括2周内大创伤/手术、长期口服抗凝药（INR2）、妊娠、严重肝肾功能不全（eGFR30ml/min）及既往消化道出血史，需个体化评估获益风险比。血管解剖相关相对禁忌证冠状动脉严重夹层、自发性冠脉壁内血肿或可疑血管穿孔时，溶栓可能加重病情，应优先选择机械修复手段。时间窗限制发病超过12小时且无持续缺血症状者，因溶栓获益有限且出血风险增加，一般不推荐常规应用冠状动脉内溶栓。绝对/相对禁忌证界定

特殊人群应用考量需严格评估出血风险，建议采用半量溶栓方案（如阿替普酶10mg），并加强术后血红蛋白监测和穿刺部位管理。老年患者（75岁）优先选择不经肾脏代谢的溶栓药物（如替奈普酶），需根据肌酐清除率调整剂量，同时避免联合使用肾毒性对比剂。肾功能不全患者非出血性卒中超过6个月且神经功能稳定者可谨慎应用，但需将溶栓剂量降低20%-30%，并密切监测神经症状变化。既往卒中史患者

操作流程规范3.

多学科协作准备要求介入团队、麻醉科及重症监护室提前沟通，备齐溶栓药物（如阿替普酶、尿激酶原）、血栓抽吸装置及抢救设备，以应对可能出现的并发症。患者筛选与风险评估需严格评估STEMI患者是否合并高血栓负荷（TIMI血栓分级≥4）或慢血流/无复流（TIMI血流0~2级），排除活动性出血、近期手术史等溶栓禁忌证，确保治疗安全性。知情同意与预案制定详细向患者及家属说明溶栓治疗的获益与风险，签署知情同意书，并制定个体化预案（如溶栓失败后的补救措施）。术前评估与准备要点

药物选择依据推荐使用半衰期短、纤维蛋白特异性高的溶栓剂（如阿替普酶10~20mg），对高血栓负荷患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂增强效果。给药技术要点采用微导管超选择性插管至血栓近端，以脉冲式注射法分次给药（每次推注后造影评估），避免一次性大剂量注射导致远端栓塞风险。剂量调整策略根据体重、肾功能调整剂量，老年或肾功能不全者减量20%~30%，同时监测ACT（活化凝血时间）维持在200~250秒。溶栓剂选择及给药技