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2025年县人民医院危重新生儿救治中心自查报告

一、中心基本情况

县人民医院危重新生儿救治中心自成立以来，始终致力于为危重新生儿提供高质量的医疗救治服务。中心拥有先进的医疗设备和专业的医护团队，设置床位[X]张，配备了多功能暖箱、新生儿呼吸机、血气分析仪等一系列先进的医疗设备，为危重新生儿的救治提供了有力的硬件支持。

中心现有医护人员[X]名，其中医生[X]名，护士[X]名。医生中具有高级职称的[X]名，中级职称的[X]名，初级职称的[X]名；护士中具有主管护师职称的[X]名，护师职称的[X]名，护士职称的[X]名。医护人员均经过专业的新生儿救治培训，具备丰富的临床经验和较强的应急处理能力。

二、自查工作开展情况

为了进一步提高危重新生儿救治中心的服务质量和管理水平，确保医疗安全，根据相关文件要求，我们在2025年开展了全面的自查工作。自查工作分为三个阶段：

（一）动员部署阶段（[具体时间区间1]）

成立了以医院院长为组长的自查工作领导小组，制定了详细的自查工作方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间要求。组织召开了自查工作动员大会，对自查工作进行了全面动员和部署，要求全体医护人员高度重视，认真对待自查工作，确保自查工作取得实效。

（二）自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

按照自查工作方案的要求，各科室对照相关标准和规范，认真开展自查自纠工作。通过查阅病历、现场检查、问卷调查等方式，对危重新生儿救治中心的医疗质量管理、护理服务、医院感染防控、设备管理等方面进行了全面深入的检查。对检查中发现的问题，及时进行了梳理和分析，制定了整改措施，明确了整改责任人，限期进行整改。

（三）总结提高阶段（[具体时间区间3]）

对自查自纠阶段发现的问题进行了全面总结，对整改情况进行了跟踪检查。对已经整改到位的问题，及时进行了销号处理；对尚未整改到位的问题，进一步加大整改力度，确保问题得到彻底解决。同时，对自查工作进行了全面总结，总结经验教训，建立健全长效管理机制，不断提高危重新生儿救治中心的服务质量和管理水平。

三、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写质量有待提高。部分病历存在书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，如病历首页信息填写不完整、病程记录不及时、医嘱开具不规范等。

2.核心制度执行不够严格。个别医护人员对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度的执行不够严格，存在落实不到位的情况。例如，在会诊过程中，会诊医师未能及时到达会诊现场，会诊意见不够明确等。

3.医疗安全意识有待增强。部分医护人员对医疗安全的重要性认识不足，存在侥幸心理，在医疗操作过程中未能严格遵守操作规程，如无菌操作不规范、输血核对不仔细等，存在一定的医疗安全隐患。

（二）护理服务方面

1.护理人员配置不足。随着危重新生儿救治中心业务量的不断增加，护理人员的工作负荷日益加重，现有护理人员数量难以满足临床护理工作的需要，导致护理服务质量受到一定影响。

2.护理服务水平有待提高。部分护理人员缺乏主动服务意识，对患儿及家属的沟通交流不够，未能及时了解患儿及家属的需求，在护理过程中存在态度生硬、操作不熟练等问题。

3.护理文书书写质量不高。部分护理文书存在书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，如护理记录单填写不及时、护理措施落实情况记录不详细等。

（三）医院感染防控方面

1.医院感染防控意识淡薄。部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，对医院感染的危害性认识不足，在日常工作中未能严格遵守医院感染防控规章制度，如手卫生执行不到位、无菌物品使用不规范等。

2.医院感染监测工作不够规范。医院感染监测工作缺乏系统性和连续性，监测指标不够全面，监测数据的分析和利用不够充分，未能及时发现医院感染的潜在危险因素。

3.消毒隔离措施落实不到位。部分科室的消毒隔离措施落实不够严格，如病房环境清洁不彻底、医疗器械消毒不规范、医疗废物处理不符合要求等，存在医院感染传播的风险。

（四）设备管理方面

1.设备管理制度不完善。设备管理的相关规章制度不够健全，设备的采购、验收、使用、维护、报废等环节缺乏明确的操作流程和规范，导致设备管理工作存在一定的随意性。

2.设备维护保养不及时。部分设备由于使用频率较高，未能及时进行维护保养，导致设备出现故障的概率增加，影响了设备的正常使用。例如，新生儿呼吸机的过滤器未能及时更换，影响了呼吸机的性能。

3.设备操作人员培训不足。部分设备操作人员对设备的操作原理和性能不够熟悉，在操作过程中未能严格按照操作规程进行操作，导致设备损坏的情况时有发生。

四、整改措施及落实情况

（一）医疗质量管理方面

1.加强病历书写培训。组织医护人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行授课，详细讲解病历