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医疗机构临床路径标准化管理办法

引言

临床路径作为一种规范化、标准化的诊疗管理模式，对于保障医疗质量、提高医疗效率、控制医疗成本、优化医疗服务流程具有重要意义。为进一步推动医疗机构临床路径管理工作的系统化、科学化和常态化，特制定本办法，旨在为各级各类医疗机构提供统一的指导原则和操作规范，确保临床路径的有效实施，最终惠及广大患者。

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构临床路径管理，提高医疗服务质量与安全，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用，依据国家相关医疗卫生法律法规、诊疗规范及质量管理要求，制定本办法。

第二条定义

本办法所称临床路径，是指针对某一疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目标，由多学科专业人员共同制定的，包含了从患者入院到出院整个诊疗过程中关键检查、治疗、护理、康复及健康教育等内容的标准化流程。

第三条适用范围

本办法适用于各级各类医疗机构开展临床路径管理工作。医疗机构应根据自身功能定位、技术水平和专科特色，选择适宜的病种或手术开展临床路径管理。

第四条基本原则

（一）患者为本原则：以保障患者安全和健康为首要目标，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

（二）循证医学原则：以最新、最佳的临床证据为基础，结合临床实践经验，科学制定和修订临床路径。

（三）标准化与个体化相结合原则：在遵循路径标准化流程的同时，充分考虑患者个体差异，灵活应对变异情况。

（四）持续改进原则：建立健全临床路径实施效果的监测、评估与反馈机制，不断优化路径内容。

（五）多学科协作原则：鼓励临床科室、医技科室、护理部门、药学部门等多学科团队共同参与临床路径的制定、实施与管理。

第二章临床路径的制定与审核

第五条组织领导

医疗机构应成立临床路径管理委员会，由院领导牵头，医务管理部门负责具体组织协调，相关临床科室、医技科室、护理部、药学部、信息部、质控部等部门负责人及专家组成。各临床科室应成立临床路径实施小组，由科室主任担任组长，负责本科室临床路径的具体制定、实施与日常管理。

第六条制定流程

（一）选题：根据医疗机构功能定位、常见病、多发病、高费用病种、手术量较大或对医疗质量有重要影响的病种或手术，优先选择纳入临床路径管理。

（二）组建团队：由临床科室主任牵头，组织本科室医护人员、相关医技科室人员及药学人员组成路径制定小组。

（三）证据收集与分析：系统检索国内外相关临床指南、专家共识、最新研究成果及本院历史诊疗数据，结合实际情况进行分析。

（四）路径草拟：根据循证依据和临床实践，确定诊疗流程中的关键节点、检查项目、治疗方案、护理措施、康复指导、出院标准及时间节点，形成路径文本初稿。

（五）内部讨论与修订：在科室内部进行充分讨论，广泛征求意见，对初稿进行修改完善。

第七条内容要求

临床路径文本应至少包含以下内容：

（一）适用对象：明确该路径适用的疾病诊断、病情严重程度、并发症等情况。

（二）诊断依据：包括症状、体征、实验室检查、影像学检查等。

（三）进入路径标准与排除标准。

（四）诊疗流程：分阶段（如入院第1天、术前、术中、术后、出院前等）描述具体的检查、检验、用药、治疗、护理、康复、健康教育等内容及时限要求。

（五）治疗方案与药物选择：明确主要治疗方法、用药指征、推荐药物、用法用量、疗程等，优先选用国家基本药物和医保目录药品。

（六）出院标准：明确患者达到何种条件可以出院。

（七）变异及处理预案：预判可能出现的变异情况及相应的处理措施。

（八）表单：包括医师版、护士版，可根据需要设计患者版告知单。

第八条审核与发布

（一）科室审核：路径实施小组将修订后的路径文本提交科室医疗质量管理小组审核。

（二）医院审核：通过科室审核的路径文本提交医院临床路径管理委员会进行审核。审核重点包括科学性、规范性、可行性、安全性及成本效益。

（三）发布：审核通过的临床路径，由医疗机构医务管理部门统一编号、发布，并纳入医院质量管理体系。

第九条修订与更新

临床路径应根据医学科学发展、临床指南更新、政策调整及实施过程中发现的问题，定期进行评估和修订。原则上每年至少评估一次，必要时及时更新。修订流程参照制定流程执行。

第三章临床路径的实施与执行

第十条组织实施

医疗机构应将临床路径管理纳入日常医疗工作，明确各部门、各岗位的职责。临床科室是临床路径实施的主体，科室主任为第一责任人。

第十一条培训宣贯

医疗机构应对全体相关医护人员进行临床路径知识和具体路径内容的培训，使其熟悉路径流程、关键节点、变异处理及记录要求，确保路径得到准确执行。

第十二条患者告知

对符合进入临床路径条件的患者，经治医师应向患者或其家属详细说明临床路径的目的、意义、主要流程、预期目标及可能出现的变异情况，征得患者或其家属同意，并签署相关知情同意书（可整