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医保规章制度内容

为加强医疗保障管理，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合实际情况，制定本医保规章制度。

参保管理

1.参保登记

参保单位应当自成立之日起三十日内，向当地医保经办机构申请办理医保参保登记。办理登记时需提供营业执照、组织机构代码证等相关资料。参保单位需如实填写参保人员信息，包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等，确保信息真实、准确、完整。

新入职员工，用人单位应在其入职之日起[具体时限]内为其办理医保参保手续。灵活就业人员可自行到医保经办机构办理参保登记，需携带本人身份证、户口本等有效证件。

2.参保变更

参保人员的姓名、身份证号码、联系方式等信息发生变更时，参保单位或参保人员应及时向医保经办机构申请办理变更手续。办理变更时需提供相关证明材料，如身份证变更证明、单位介绍信等。医保经办机构在收到变更申请及相关材料后，应在[具体时限]内完成信息变更处理。

参保人员工作单位变动、参保类型转换等情况，应及时办理医保关系转移接续手续。跨统筹地区转移的，按照国家和地方相关规定办理转移手续，确保医保待遇的连续性。

3.参保注销

参保人员因死亡、出国定居、丧失国籍等原因终止参保的，参保单位或其家属应及时向医保经办机构办理参保注销手续。办理注销时需提供死亡证明、移民证明等相关材料。医保经办机构在确认相关信息后，注销参保人员的医保账户，并按照规定处理个人账户余额等事宜。

就医管理

1.定点医疗机构选择

医保经办机构应按照“合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争”的原则，确定定点医疗机构。参保人员可根据自身情况，在医保经办机构公布的定点医疗机构范围内选择就医机构。参保人员在就医时，应主动出示本人医保凭证，确保就医信息准确记录。

2.门诊就医管理

参保人员在定点医疗机构门诊就医时，医生应严格按照诊疗规范进行诊治，合理检查、合理用药。对于门诊处方，应按照医保规定的剂量和疗程开具，不得超量开药。医保目录内药品应优先使用，严格控制自费药品的使用比例。医生应详细记录门诊病历，包括症状、诊断、治疗措施等信息，以便医保审核。

门诊就医费用结算时，参保人员只需支付个人自付部分，医保报销部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。定点医疗机构应建立门诊费用台账，准确记录每笔费用的明细和报销情况。

3.住院就医管理

参保人员住院时，定点医疗机构应严格掌握住院指征，不得将不符合住院标准的患者收治入院。入院时，应及时为参保人员办理医保住院登记手续，确保医保信息准确无误。

住院期间，医生应根据患者的病情制定合理的治疗方案，严格按照医保目录和诊疗规范进行治疗。对于大型检查、特殊治疗和使用自费药品、材料等，应事先征得患者或其家属的同意，并在病历中详细记录。

医院应每日向患者提供住院费用清单，让患者清楚了解费用使用情况。参保人员出院时，医院应及时办理出院结算手续，参保人员只需支付个人自付部分，医保报销部分由医院与医保经办机构结算。

4.转诊转院管理

参保人员因病情需要转往上级医院或其他医疗机构治疗的，应按照规定办理转诊转院手续。一般由定点医疗机构提出转诊转院建议，填写转诊转院申请表，经医保经办机构审核同意后，方可转院。转诊转院的医疗机构应是医保定点医疗机构，且符合医保规定的转院条件。转院过程中，应确保患者的病历等资料完整、准确地转至接收医院。

费用结算管理

1.医保费用结算方式

医保费用结算主要采用总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等多种方式。医保经办机构与定点医疗机构应根据不同的结算方式，建立相应的费用结算机制。

对于按服务项目付费，定点医疗机构应准确记录参保人员的医疗服务项目和费用，经医保经办机构审核后，按照规定的报销比例进行结算。对于总额预付和按病种付费等方式，医保经办机构应根据协议规定的额度和标准，定期与定点医疗机构进行费用结算。

2.费用审核

医保经办机构应建立健全费用审核制度，对定点医疗机构申报的医保费用进行严格审核。审核内容包括医疗服务项目的合理性、费用的真实性、报销比例的准确性等。对于不符合医保规定的费用，医保经办机构有权拒付，并要求定点医疗机构进行整改。

审核人员应具备专业的医保知识和审核技能，采用人工审核与信息化审核相结合的方式，确保审核结果的准确性和公正性。审核过程中，应建立详细的审核记录，对有疑问的费用进行重点核查。

3.费用支付

医保经办机构在审核通过定点医疗机构申报的费用后，应按照规定的时间和方式向定点医疗机构支付医保报销费用。对于参保人员个人自付部分，定点医疗机构应严格按照规定收取，不得违规多收。同时，医保经办机构应定期对费用支付情况进行统计和分析，及时发现问题并采取相应措施。

医保基金管理

1.基金收支管理

医保基金应纳入财