标准口腔病例书写规范【范本模板】.docxVIP

标准口腔病例书写规范【范本模板】

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

主诉

患者因“[主要症状及持续时间]”前来就诊。例如：患者因“右上后牙疼痛3天”就诊。主诉应简明扼要，突出主要问题，一般不超过20字。

现病史

围绕主诉详细描述疾病的发生、发展及诊疗过程。

-起病情况：本次疾病起病的缓急，如右上后牙疼痛是突然发作还是逐渐加重。

-患病时间：从起病到就诊的具体时间，如“于3天前无明显诱因出现右上后牙疼痛”。

-主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。如“疼痛为自发性阵发性剧痛，夜间加重，疼痛不能定位，放射至同侧头面部”。

-病情发展与演变：病情是逐渐加重、减轻还是有反复，是否出现新的症状。如“疼痛逐渐加重，口服止痛药效果不佳”。

-诊疗经过：患病后是否到其他医院就诊，做过哪些检查，诊断结果如何，接受过何种治疗，治疗效果怎样。如“曾在当地诊所就诊，诊断为‘牙髓炎’，给予口服消炎药（具体药物不详）治疗，症状无缓解”。

-病程中的一般情况：记录患者患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化等情况。如“患者精神欠佳，饮食及睡眠受影响，大小便正常，体重无明显变化”。

既往史

-既往健康状况：如既往身体状况良好或有其他慢性疾病。

-传染病史：是否患过传染病，如肝炎、结核等，如有，应记录患病时间、诊断、治疗情况及目前转归。

-预防接种史：是否按计划进行预防接种，接种的疫苗种类及时间。

-过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质过敏的情况，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现等。如“患者对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。

-外伤及手术史：是否有过外伤或手术经历，记录外伤的时间、部位、原因及手术的名称、时间、术后恢复情况等。

-输血史：是否有输血史，输血的时间、原因、输血量及有无输血反应等。

个人史

-社会经历：包括出生地、居住地及居留时间，尤其是疫源地和地方病流行区的居住情况。

-职业及工作条件：从事的职业，工作环境中是否接触有害物质，如粉尘、放射性物质等。

-习惯与嗜好：是否有吸烟、饮酒等习惯，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的年限、饮酒的种类及量。

-冶游史：是否有不洁性交史，如有，应记录具体情况。

家族史

-父母、兄弟姐妹及子女的健康状况：是否有与患者类似的疾病，是否患有遗传性疾病，如血友病、白化病等。

-家族中有无传染病患者：如肝炎、结核等。

口腔检查

-口腔外部检查

-面部：观察面部左右是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。测量面部的高度、宽度比例是否协调。

-颞下颌关节：检查关节区有无压痛，开口度及开口型是否正常，关节运动时有无弹响、杂音等。

-唾液腺：检查腮腺、下颌下腺及舌下腺的大小、质地，有无肿块、压痛，导管口有无红肿、溢脓等。

-口腔内部检查

-牙列：检查牙列是否完整，有无牙缺失、牙拥挤、牙间隙等。记录牙齿的数目、位置、形态及萌出情况。

-牙体：检查牙齿的颜色、光泽、形态，有无龋洞、磨损、楔状缺损、隐裂等。用探针检查龋洞的深度、质地及有无探痛。

-牙髓：用冷热诊、电活力测试等方法检查牙髓的活力情况。记录测试结果及患者的反应。

-牙周：观察牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、增生、萎缩等。用牙周探针测量牙周袋的深度，检查有无附着丧失，记录牙齿的松动度。

-黏膜：检查口腔黏膜的颜色、质地，有无溃疡、疱疹、斑纹、肿块等病变。观察黏膜的完整性及有无异常分泌物。

-舌：观察舌的大小、形态、颜色，有无裂纹、溃疡、肿块等。检查舌的运动功能是否正常，舌乳头的情况。

-腭：检查腭部的形态、黏膜情况，有无腭裂、肿物等。

-口底：检查口底黏膜的情况，有无肿物、溃疡，颌下腺及舌下腺导管口有无红肿、溢脓等。

辅助检查

-影像学检查

-X线检查：如牙片、曲面体层片、头颅侧位片等。描述X线片上牙齿、颌骨的情况，如有无龋坏、根尖周病变、牙槽骨吸收、颌骨骨折等。

-CT检查：对于复杂的口腔颌面部病变，可能需要进行CT检查。记录CT检查的结果，包括病变的部位、大小、形态、密度等。

-实验室检查

-血常规：了解患者的白细胞、红细胞、血小板等指标是否正常，判断有无感染、贫血等情况。

-凝血功能检查：评估患者的凝