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护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[具体科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

入院时间：[具体时间]

二、病例介绍

（一）现病史

患者因“反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天”入院。[X]年前，患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛可向左肩部放射，每次持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未规律诊治。[X]天前，患者上述症状加重，发作频率增加，程度较前剧烈，持续时间延长至[X]分钟，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，一直规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

（三）个人史

吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]ml。

（四）家族史

父亲有冠心病病史，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。

（五）体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.心电图：窦性心律，ST段压低[X]mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）[X]ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）[X]U/L（正常参考值025U/L）。

3.血脂：总胆固醇（TC）[X]mmol/L（正常参考值2.85.17mmol/L），甘油三酯（TG）[X]mmol/L（正常参考值0.561.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）[X]mmol/L（正常参考值3.37mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）[X]mmol/L（正常参考值1.041.55mmol/L）。

4.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

1.目标

患者在住院期间胸痛发作次数减少，程度减轻。

2.措施

休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减少心肌耗氧量。安慰患者，解除其紧张情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。

吸氧：给予持续低流量吸氧（23L/min），以增加心肌氧供，缓解疼痛。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，注意生命体征及心电图的变化。如果胸痛持续不缓解或加重，及时通知医生。

用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。用药过程中密切观察药物的疗效及不良反应，如头痛、头晕、面部潮红、低血压等。告知患者用药后可能出现的不适症状，如出现头晕、乏力等低血压症状，应立即平卧，以保证脑供血。

疼痛评估：采用疼痛评分量表（如数字评分法）对患者的疼痛进行评估，每[X]小时评估一次，并做好记录。根据疼痛评估结果调整护理措施和治疗方案。

（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

1.目标

患者在住院期间活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

2.措施

制定活动计划：根据患者的病情和心功能状态，与医生共同制定个性化的活动计划。活动应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边站立、室内行走等。

活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸及有无胸痛、呼吸困难等症状。如果患者出现心悸、气促、胸痛等不适，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。

心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，解释活动对康复的重要性，消除其顾虑。在患者活动时给予陪伴和鼓励，增强其活动的积极性。

营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。鼓