胸痛患者离院知情同意书.docx

胸痛患者离院知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊卡号：________联系电话：________（仅用于紧急联系，不做其他用途）

一、病情评估与当前诊断

您于____年____月____日因“胸痛”主诉就诊，现病史记录如下：胸痛发作时间为____（具体时间点），部位位于____（如胸骨后、心前区、左侧肩背部等），性质为____（如压榨样、针刺样、撕裂样等），持续时间约____分钟（或反复发作，每次持续____分钟），发作时伴随症状包括____（如胸闷、心悸、大汗、恶心、放射痛至左肩/下颌等），休息或含服____（如硝酸甘油）后缓解情