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腓骨骨折病历讨论记录模板

患者XXX，男性，32岁，职业为快递员，于2024年3月15日14:30由急诊收入骨科病房。本次病历讨论于2024年3月16日10:00在骨科医生办公室进行，参与人员包括骨科主任医师王XX、副主任医师李XX、主治医师张XX、住院医师陈XX及实习医师3名，讨论内容记录如下：

一、病史汇报（住院医师陈XX）

患者主因“右小腿外伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”入院。患者自述今日11:00骑行电动车送快递时，与对向行驶的电动车发生碰撞，右小腿外侧被对方车辆前部直接撞击，当即感右小腿中下段剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀，无皮肤破损及活动性出血。伤后未昏迷、无恶心呕吐，未出现下肢麻木或足趾活动障碍，自行取冰袋外敷伤处，疼痛无明显缓解，由同事陪同至我院急诊就诊。急诊查右小腿正侧位X线示“右腓骨中下段斜形骨折”，以“右腓骨中下段闭合性骨折”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“左足扭伤”行保守治疗，无手术史；否认药物及食物过敏史。

个人史：否认吸烟、饮酒史；从事快递工作5年，日常活动量较大，无长期服用激素类药物史。

家族史：父母体健，无遗传性骨病及凝血功能障碍病史。

二、体格检查（主治医师张XX补充）

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及。

专科检查：右小腿中下段外侧可见约3cm×2cm皮肤挫伤，表面少量渗血，周围皮肤瘀斑（+）；局部肿胀明显，皮温稍高于对侧，压痛（+++），轴向叩击痛（+）；可触及骨擦感及反常活动，右下肢无明显短缩或成角畸形；右踝关节活动因疼痛受限，主动背伸、跖屈活动度约10°（健侧为20°）；足背动脉搏动有力（1+级，与健侧对称），胫后动脉搏动可及；右足趾感觉正常（针刺觉双侧对称），拇长伸肌、腓骨长短肌肌力5级（MRC分级），未引出病理反射。

三、辅助检查（副主任医师李XX汇报）

1.影像学检查：

-右小腿正侧位X线（2024-03-1512:30）：右腓骨中下段可见斜形骨折线，走行方向由内上向外下，骨折端分离移位约0.5cm，无明显成角畸形；胫骨骨质连续，未见骨折线；踝关节间隙正常，关节面光整。

-右小腿CT三维重建（2024-03-1513:00）：腓骨中下段皮质全层断裂，骨折端呈斜形（长度约3.5cm），断端移位0.4-0.6cm，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊，未见神经血管束受压或断裂征象；胫腓联合韧带连续性完整，下胫腓关节无分离。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞6.8×10?/L（中性粒细胞占比65%），血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L；

-凝血功能：PT12.3s（正常范围11-14s），APTT32.5s（正常范围25-35s），D-二聚体0.2mg/L（正常0.5mg/L）；

-肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；

-感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）阴性。

四、初步诊断及依据（主任医师王XX总结）

1.右腓骨中下段闭合性骨折（AO/OTA分类44-B2型）：依据为外伤史、局部压痛及骨擦感、X线及CT显示腓骨中下段斜形骨折，无皮肤破损（闭合性），骨折端移位1cm且无成角（B2型为部分移位的简单骨折）。

2.右小腿皮肤挫伤：查体见右小腿外侧皮肤挫伤伴渗血、瘀斑，符合软组织损伤表现。

五、鉴别诊断（主治医师张XX分析）

1.右胫骨骨折：胫骨为下肢主要负重骨，骨折后多表现为剧烈疼痛、肿胀、反常活动及下肢短缩畸形；本例X线及CT均未显示胫骨骨折线，可排除。

2.腓总神经损伤：腓总神经绕行腓骨颈，外伤后易受损，典型表现为足下垂（踝关节背伸无力）、小腿外侧及足背皮肤感觉减退；本例足趾背伸肌力正常，感觉无异常，可排除。

3.右小腿软组织严重损伤（如肌肉断裂）：单纯软组织损伤无骨擦感及反常活动，X线无骨折征象；本例影像学明确骨折，故排除。

4.病理性骨折：多有原发骨肿瘤或代谢性骨病病史，X线可见骨破坏或骨质疏松；本例患者青年男性，无相关病史，骨皮质连续无破坏，可排除。

六、治疗方案讨论（全体医师参与）

（一）保守治疗与手术治疗的选择依据

住院医师陈XX提出：腓骨非主要负重骨（承担约10%-15%的体重负荷），且本例骨折无明显成角（移位1cm），是否可尝试保守治疗？

主治医师张XX补充：需结合腓骨的生物力学功能分析。腓骨的主要作用包括：①维持踝关节稳定性（通过胫腓联合韧带连接胫骨，限制踝关节过度外翻）；