门急诊病历书写要求及规范.docx

门急诊病历书写要求及规范

门急诊病历是患者在门急诊就诊过程的详细记录，它不仅是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保报销等工作的关键凭证。规范、准确的门急诊病历书写对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。以下是门急诊病历书写的具体要求及规范。

基本要求

-内容真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医生必须如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断和治疗过程，不得虚构或篡改信息。这是保证病历质量的基础，也是医疗活动合法性和公正性的体现。

-格式规范：门急诊病历一般由初诊病历和复诊病历两部分组成，各部分都有相应的格式要求。病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的