胸痛知情同意书.docx

胸痛知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病案号：________就诊时间：________年________月________日

经治医师：________职称：________责任护士：________

一、病情评估

您因“________（主诉，如‘突发胸骨后压榨性疼痛30分钟’）”就诊。根据目前临床资料，胸痛可能由以下原因引起：

1.心血管源性：急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层、急性心包炎等；

2.非心血管源性：肺栓塞、张力性气胸、胃食管反