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拉黑便护理记录单

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

护理记录内容

[日期1][时间1]

患者于今日[入院具体时间]由家属搀扶步入病房。患者神志清楚，精神欠佳，面色略显苍白。询问病史得知，患者自述近[X]天来出现拉黑便症状，每日约[X]次，量约[X]ml，呈柏油样，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等不适。患者既往有[具体基础疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡等]病史[X]年。

遵医嘱立即为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。给予一级护理，暂禁食，持续心电监护及吸氧，氧流量2L/min。建立两条静脉通道，一条用于输入平衡液以补充血容量，另一条用于遵医嘱输注抑酸药物（如注射用奥美拉唑钠）。同时，采集血标本送检血常规、凝血功能、肝肾功能、血型等检查。

向患者及家属详细解释拉黑便可能的原因及目前的治疗护理措施，以缓解他们的紧张情绪，取得配合。告知患者卧床休息，避免剧烈活动，如有头晕、心慌、出汗等不适及时告知医护人员。

[日期1][时间2]

血标本检验结果回报，血常规示血红蛋白100g/L，红细胞计数3.5×1012/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能大致正常。血型为[具体血型]。根据检验结果，考虑患者目前存在轻度贫血，与长期拉黑便导致慢性失血有关。

继续观察患者生命体征及大便情况，患者未再解黑便，心电监护示心率、血压平稳。患者诉口干，遵医嘱给予少量温水润唇。加强病房巡视，查看静脉输液通路是否通畅，有无渗漏、肿胀等情况。

[日期1][时间3]

患者夜间睡眠欠佳，可能与环境陌生及担心病情有关。今晨查房时患者精神稍差，仍感乏力。再次测量生命体征，体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压108/68mmHg。观察患者面色仍较苍白，询问患者有无腹痛、头晕等不适，患者表示无明显腹痛，但感轻微头晕。

告知患者继续卧床休息，避免突然改变体位，防止发生体位性低血压。遵医嘱复查血常规，观察血红蛋白变化情况。同时，联系消化内科会诊，以进一步明确拉黑便的病因。向患者及家属说明会诊的必要性，取得他们的理解和配合。

[日期2][时间1]

消化内科会诊意见建议完善胃镜检查，以明确上消化道是否存在病变。向患者及家属详细解释胃镜检查的目的、方法、注意事项及可能存在的风险，患者及家属表示理解并签署胃镜检查知情同意书。

遵医嘱为患者做好胃镜检查前的准备工作，包括禁食6-8小时，口服局部麻醉剂等。检查过程中，密切观察患者的生命体征及反应，患者未出现明显不适。检查结束后，协助患者取平卧位，禁食2小时，待麻醉剂作用消失后可先试饮少量温水，无呛咳后可进温凉流食。

[日期2][时间2]

胃镜检查结果回报，提示[具体胃镜检查结果，如胃溃疡伴出血、十二指肠溃疡伴出血等]。根据检查结果，遵医嘱调整治疗方案，增加止血药物（如注射用生长抑素）的使用，继续给予抑酸、补液等治疗。

观察患者大便情况，患者今日解黑便1次，量约[X]ml，较前有所减少，颜色稍变浅。患者自述头晕症状较前减轻，仍感乏力。鼓励患者在床上进行适当的肢体活动，以促进血液循环，但要避免过度劳累。加强营养支持，根据患者情况制定个性化的饮食计划，待病情稳定后逐渐过渡到半流食、软食。

[日期2][时间3]

患者在病房内自行如厕后突然出现头晕、心慌、出汗等症状，呼叫护士。立即赶到患者身边，发现患者面色苍白，四肢湿冷。测量生命体征，体温36.3℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。考虑患者可能因体位改变导致低血压，立即协助患者平卧，抬高下肢，以增加回心血量。同时，加快静脉输液速度，遵医嘱给予吸氧，氧流量4L/min。

急查血常规，结果示血红蛋白80g/L，较前明显下降，考虑患者有再次出血的可能。立即通知医生，遵医嘱给予输血治疗，输入同型红细胞悬液[X]U。在输血过程中，严格遵守输血操作规程，密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等。

[日期3][时间1]

输血过程顺利，患者未出现输血反应。输血后患者头晕、心慌等症状明显缓解，面色较前红润。测量生命体征，体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。复查血常规，血红蛋白90g/L，较输血前有所上升。

继续观察患者大便情况，患者今日未再解黑便。加强对患者的心理护理，安慰患者不要过于紧张和焦虑，告知患者目前病情正在逐渐好转，鼓励患者积极配合治疗。同时，提醒患者在起床、如厕等活动时要缓慢改变体位，避免再次发生类似情况。

[日期3][时间2]

患者精神状态明显改善，食欲有所增加。遵医嘱逐渐调整饮食，给予患者半流食，如小米粥