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外院正畸患者复诊免责同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系方式：________

鉴于患者（以下简称“您”）曾于外院（具体名称：________，以下简称“原治疗机构”）接受正畸治疗，现因________（如“治疗周期中断”“矫治效果未达预期”“需阶段性调整”等具体原因）至本院（以下简称“本院”）申请复诊。为明确双方权利义务，防范医疗风险，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规，经充分沟通，现就复诊相关事宜达成如下约定：

一、既往治疗信息确认

您确认已完整、如实向本院提供原治疗机构的全部正畸治疗资料，包括但不限于：

1.初诊病历（含主诉、现病史、既往史、口腔检查记录、影像学资料如曲面断层片/头颅侧位片/CBCT等）；

2.矫治方案设计文件（含矫治目标、分期步骤、预计疗程、矫治器类型及参数等）；

3.已完成治疗阶段的记录（含每次复诊时间、操作内容、矫治器调整情况、牙齿移动数据、患者配合度反馈等）；

4.未完成治疗的剩余计划（含后续需调整的弓丝/托槽参数、需佩戴的辅助装置、需纠正的咬合关系等）；

5.其他与正畸治疗相关的特殊说明（如原治疗机构提示的风险、患者自身存在的牙周/颞下颌关节等系统疾病史、过敏史等）。

您承诺上述资料真实、完整，若因隐瞒、遗漏或提供虚假信息导致本院对病情评估偏差、治疗方案失误或其他不良后果，责任由您自行承担。

二、当前复诊服务范围界定

本院仅针对本次复诊目的提供以下有限服务（根据实际情况勾选或描述）：

□口腔及牙周组织现状评估（含牙列排列、咬合关系、牙龈健康度、牙槽骨密度等）；

□现有矫治器适配性检查（含托槽/弓丝位置、支抗装置稳定性、矫治力方向等）；

□影像学复查（如必要时拍摄曲面断层片/头颅侧位片/口内扫描等）；

□阶段性矫治效果分析（对比原治疗目标，评估牙齿移动进度、咬合改善程度等）；

□治疗方案调整建议（仅提供书面指导意见，不包含具体操作）；

□紧急问题处理（如矫治器松脱、弓丝划伤黏膜等临时性处置）；

特别说明：本院不承接原治疗机构未完成的完整正畸疗程，不承诺延续原治疗方案或达成原治疗目标，不负责处理因原治疗方案设计缺陷或执行不当引发的长期并发症（如牙槽骨吸收、牙根吸收、颞下颌关节功能紊乱等）。

三、复诊风险充分告知

正畸治疗具有高度个体差异性，且外院患者因治疗连续性中断、病史资料可能不全等因素，复诊过程中可能出现以下风险或不良后果（包括但不限于）：

1.评估局限性风险：因原治疗机构资料缺失（如无初始模型/影像对比、无详细复诊记录）或您未如实告知既往配合情况（如未按要求佩戴橡皮圈/保持器），本院可能无法准确判断牙齿移动的生物学响应规律，导致对当前矫治阶段的评估偏差。

2.牙周组织损伤风险：若原治疗阶段存在矫治力过大、牙齿移动速度过快或清洁维护不佳（如牙菌斑堆积），可能已造成牙龈萎缩、牙槽骨吸收或牙根吸收（X线片可能显示牙根变短、根尖模糊）。复诊检查可能发现上述问题，但本院无法逆转已发生的组织损伤，仅能建议后续维护措施。

3.咬合关系异常风险：正畸治疗需通过精确控制牙齿三维移动（唇舌向、近远中向、垂直向）实现理想咬合。若原治疗方案存在设计缺陷（如支抗控制不足、拔牙方案不合理）或您未按要求配合（如单侧咀嚼、夜磨牙），可能导致牙齿移动方向偏离预期，出现前牙开颌、后牙锁颌或中线偏斜等问题。本院仅能针对当前状态提供调整建议，但无法保证恢复至原治疗目标。

4.颞下颌关节（TMJ）紊乱风险：咬合关系的改变可能影响颞下颌关节功能，若原治疗阶段已出现关节弹响、疼痛或开口受限，复诊过程中可能因牙齿移动或矫治器佩戴进一步诱发或加重症状。本院不负责TMJ紊乱的专科治疗，仅建议至口腔关节科进一步诊治。

5.矫治器相关并发症风险：若原矫治器存在设计缺陷（如弓丝硬度不合适、托槽粘结不牢）或您未正确维护（如啃咬硬物、未定期清洁），可能出现托槽脱落、弓丝变形、黏膜溃疡等问题。本院可提供临时性修复（如重新粘结托槽、调整弓丝末端），但修复效果受原矫治器材料及您后续配合度影响，不保证长期稳定性。

6.治疗周期延长风险：外院治疗中断可能导致牙齿出现不同程度的“回退”（如已排齐的牙齿轻度拥挤复发），或因需调整原方案而增加额外步骤（如植入支抗钉、佩戴颌间牵引装置），实际疗程可能超出原治疗机构预期，本院不承担因疗程延长产生的额外费用或时间成本。

7.效果未达预期风险：正畸治疗效果受患者年龄、骨龄、牙周健康、依从性等多因素影响。即使本院提供合理调整建议，仍可能因个体生物学差异（如牙齿移动阻力过大、骨改建