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胸腔闭式引流穿刺同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

我们理解您因________（简要描述病情，如“右侧自发性气胸（肺压缩约60%）”“左侧大量胸腔积液（B超提示液性暗区深度约10cm）”“脓胸（感染控制不佳，胸腔积脓伴呼吸困难）”等）需要接受胸腔闭式引流穿刺术（以下简称“本操作”）。为帮助您充分了解本操作的必要性、过程及潜在风险，我们将以下信息向您详细说明：

一、操作的必要性与目的

胸腔闭式引流是通过向胸膜腔内置入引流管，利用水封瓶或负压吸引装置排出胸腔内积气、积液（包括