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甲状腺结节病历

患者XXX，女性，45岁，汉族，中学教师，已婚，因“发现颈部包块1月余，伴吞咽异物感1周”于2023年10月15日就诊于XX医院甲状腺外科门诊。

一、现病史

患者于2023年9月10日洗澡时无意中触及颈部左侧一质韧包块，约“黄豆”大小（具体未测量），无疼痛、发热，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难及吞咽困难，未予重视。此后包块逐渐增大，至9月25日自行触摸时觉大小约“红枣”样（约2cm×1.5cm），仍无明显不适。10月8日起，患者自觉吞咽时颈部左侧有异物感，尤其进食较硬食物（如馒头、饼干）时明显，无吞咽梗阻，无反酸、烧心，无咽痛、咳嗽。10月10日至社区卫生服务中心就诊，行甲状腺超声检查提示“甲状腺左叶低回声结节（TI-RADS4b类）”，建议上级医院进一步诊治。患者自发病以来，精神、睡眠可，食欲无明显变化，大小便正常，体重近1月无显著增减（约维持58kg），无怕热、多汗、手抖，无怕冷、乏力、水肿。

二、既往史

否认高血压、糖尿病病史，否认冠心病、脑血管病病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术，术后恢复良好，无肠粘连等并发症；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

三、个人史

生于XX省XX市，久居本地，无外地长期居住史；饮食规律，日常以米、面为主，荤素搭配，无长期高碘（如海带、紫菜每日食用）或低碘饮食史；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；职业为中学教师，工作环境无放射性物质、化学毒物长期接触史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经，已生育（G2P2）。

四、家族史

母亲65岁，有“桥本甲状腺炎”病史10年，目前规律服用左甲状腺素钠片（50μg/日），甲状腺功能控制可；父亲70岁，体健；配偶50岁，体健；儿子20岁、女儿18岁，均体健；否认家族中其他成员有甲状腺癌、乳腺癌、多发性内分泌腺瘤病等遗传相关疾病史。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；身高162cm，体重58kg，BMI22.0kg/m2，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大（颌下、锁骨上、腋窝等）。颈部：对称无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常；甲状腺左叶可触及一大小约2.5cm×2.0cm结节，位置偏中下极，质韧偏硬，边界欠清，活动度尚可，无明显压痛，随吞咽上下移动；右叶及峡部未触及明显结节；甲状腺区未闻及血管杂音。气管居中，无偏移；颈部未闻及异常血管杂音。心肺腹查体未见明显异常（心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分）。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.外院甲状腺超声（2023年10月10日，XX社区卫生服务中心）：甲状腺左叶中下极见一低回声结节，大小约2.4cm×1.9cm×1.8cm，形态欠规则，边界欠清，纵横比约1.2:1，内见点状强回声（直径约0.2mm），后方伴“彗星尾征”，结节内部血流信号较丰富（AdlerⅡ级）；右叶及峡部甲状腺实质回声均匀，未见占位；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺左叶结节（TI-RADS4b类）。

2.本院甲状腺功能及抗体（2023年10月15日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.8pmol/L（参考值3.1-6.8），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（参考值12-22），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2）；甲状腺球蛋白（Tg）15.3ng/ml（参考值1.4-78）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）89IU/ml（参考值0-34），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）45IU/ml（参考值0-115）。

3.本院甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC，2023年10月16日）：在超声引导下对左叶结节行3针穿刺，涂片经HE染色后镜检：可见较多滤泡上皮细胞，部分细胞呈乳头状排列，细胞核增大、重叠，可见核沟（约30%细胞）及核内假包涵体（约15%细胞），未见明显坏死或砂粒体；背景中见少量淋巴细胞。细胞学诊断：符合甲状腺乳头状癌（BethesdaⅤ类）。

4.颈部增强CT（2023年10月17日）：甲状腺左叶中下极见一低密度结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内见点状钙化灶；周围甲状腺组织未见明显受侵，气管居中，双侧颈部未见肿大淋巴结；甲状腺右叶及峡部形态、密度未见异常。