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二级甲等综合医院评审标准实施细则

一、医疗质量与安全管理

（一）医疗质量管理制度建设

1.医院需建立覆盖门急诊、住院、手术、检查检验等全流程的医疗质量管理制度体系，包含但不限于三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、分级护理制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、临床用血管理制度等。制度内容需明确责任主体、操作流程、时间节点及质量标准，每年度至少开展1次制度适用性评估及修订，修订过程需经相关专业委员会讨论并形成会议记录。

2.三级查房制度要求：主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师每日至少查房2次（早晚各1次）。查房记录需在查房后6小时内完成，内容应包含病情分析、诊断依据、治疗方案调整及患者预后评估，上级医师需对下级医师记录进行审核并签字确认。

3.会诊制度执行标准：普通会诊需在24小时内完成，急会诊10分钟内到达现场。会诊医师需具有主治医师及以上资质，会诊记录应包含会诊意见、具体处理措施及后续跟踪要求，申请医师需在24小时内记录会诊执行情况。

4.病例讨论制度涵盖疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、多学科会诊（MDT）讨论。疑难病例讨论需在入院72小时未明确诊断或治疗效果不佳时启动，由科主任或副主任医师主持，记录内容包括讨论时间、参与人员、病情汇报、各专业意见及最终诊疗方案；死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成（特殊情况不超过2周），重点分析诊疗过程中的不足及改进措施，讨论记录需经科主任审核签字。

（二）病历质量控制

1.病历书写需符合《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审核签字。

2.病历质控实行三级质控体系：住院医师完成实时质控（书写过程中自查），主治医师负责环节质控（出院前审核），科室质控员及院级病历质控小组进行终末质控。院级质控小组每月抽查病历，抽查比例不低于出院病历总数的10%，重点检查诊断与治疗的逻辑性、检查检验结果分析、知情同意书签署规范性等。

3.病历质量评价标准：甲级病历率≥90%，乙级病历率≤10%，丙级病历（存在严重缺陷）发生率为0。缺陷项目按严重程度分为Ⅰ类（如主要诊断错误、缺少手术知情同意书）、Ⅱ类（如上级医师未审核签字、检查结果无分析）、Ⅲ类（如签名不规范、标点错误），每例病历Ⅰ类缺陷超过2项或Ⅱ类缺陷超过5项即判定为丙级病历。

（三）手术安全与风险控制

1.手术分级管理严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，将手术分为四级（一级：风险较低、过程简单；二级：有一定风险、过程复杂；三级：风险较高、过程复杂；四级：风险高、过程复杂）。手术权限根据医师职称及技术能力动态调整，低年资住院医师可开展一级手术，高年资住院医师在上级医师指导下可开展二级手术，主治医师可独立开展二级手术及部分三级手术，副主任医师可独立开展三级手术及部分四级手术，主任医师可独立开展四级手术。

2.手术安全核查执行“三步核查法”：麻醉实施前核查患者身份、手术部位、麻醉方式；手术开始前核查手术物品准备、无菌状态、人员职责；患者离开手术室前核查手术标本、器械敷料清点结果、患者去向。核查表需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认，存档时间≥3年。

3.围手术期管理要求：术前需完成必要的检查（如血常规、凝血功能、感染筛查），评估手术风险（ASA分级），制定麻醉及手术方案；术后24小时内密切观察生命体征，记录引流量、切口情况，术后3天内完成手术效果评估。对于高危手术（如四级手术、急诊手术），需在术前48小时内进行多学科讨论，术后72小时内由主刀医师查房并记录。

（四）危急值管理

1.医院需制定《危急值项目及范围表》，涵盖检验（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L）、影像（如大量颅内出血、主动脉夹层）、心电（如室性心动过速）等类别，明确各项目的危急值阈值及报告流程。

2.危急值报告实行“双人双核对”：检查科室发现危急值后，首先确认标本采集及检测过程无误，然后电话通知临床科室值班医师，同时通过信息系统发送危急值提示。临床科室接报后需复述确认，并在10分钟内反馈处理措施（如复查、用药、会诊），记录于病程中。

3.院级质控部门每月统计危急值报告及时率（≥95%）、反馈率（100%）及处理规范率（≥90%），对未及时处理的案例进行追溯分析，纳入科室及个人绩效考核。

二、医疗技术与临床科室管理

（一）医疗技术临床应用管理

1.医院建立医疗技术准入与退出机制，成立医疗技术管理委员会，负责新技术、新项目的伦理审查、风险评估及可行性