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结肠癌护理查房讨论记录

（查房时间：2024年3月15日15:00地点：普外科护士站参加人员：护士长王XX（副主任护师）、责任护士李XX（主管护师）、护士张XX（护师）、护士陈XX（护士）、管床医生赵XX（主治医师））

责任护士李XX（汇报病例）：

患者张XX，男，62岁，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2024年3月5日收入我科。患者3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，排便后稍缓解，未予重视；近1周腹痛频率增加，每日发作3-4次，伴排便次数增多（由每日1次增至3-4次），粪便性状变细，偶见暗红色血便，无黏液脓血。门诊查粪便隐血试验（+），肠镜提示“升结肠距回盲瓣5cm处见一隆起型肿物，大小约4.5cm×3.8cm，表面溃烂，质脆易出血，肠腔狭窄”，病理活检回报“腺癌（中分化）”。腹部增强CT示“升结肠占位，侵犯浆膜层，周围见2枚肿大淋巴结（短径约0.8cm），肝、肺未见转移灶”。肿瘤标志物CEA18.6ng/ml（正常＜5ng/ml）。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，吸烟史30年（1包/日），饮酒史20年（白酒约100ml/日），无家族肿瘤史。

入院后完善术前检查：血常规示血红蛋白112g/L（正常130-175g/L），余无异常；肝肾功能、凝血功能正常；心电图、肺功能未见手术禁忌。3月8日在全麻下行“腹腔镜右半结肠切除术+区域淋巴结清扫术”，术中见肿瘤位于升结肠，大小约5cm×4cm，侵犯浆膜层，周围肠系膜淋巴结肿大（共清扫12枚），术后病理回报“结肠中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（1/12），分期pT3N1M0（ⅢA期）”。术后返回病房，生命体征平稳，留置腹腔引流管1根（右下腹）、鼻胃管1根，尿管1根。术后第1天停鼻胃管，第2天肛门排气，开始进清流质饮食；术后第3天拔除尿管，自行排尿通畅；腹腔引流管于术后第5天拔除（累计引流量：术后第1天150ml淡血性，第2天80ml淡血性，第3天50ml淡黄色，第4天20ml清亮）。目前术后第10天，患者主诉切口轻度疼痛（NRS评分2分），无腹胀、发热，每日排便2-3次，为黄色软便，无血便；查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；腹部切口（脐周及右下腹5个戳孔）愈合良好，无红肿、渗液；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及；饮食为半流质（粥、面条、蒸蛋），每日进食量约800ml；睡眠尚可，夜间可连续睡眠5-6小时；焦虑自评量表（SAS）评分42分（轻度焦虑）。目前治疗：注射用头孢呋辛钠1.5gq12h（已用7天，今日停药）、肠内营养混悬液（TPF-D）500mlqd（补充能量）、双歧杆菌三联活菌胶囊2粒tid（调节肠道菌群）。

护士长王XX（主持讨论）：患者为结肠癌术后ⅢA期，目前处于康复关键阶段，需重点关注术后并发症预防、营养支持、心理护理及后续治疗衔接。请责任护士先梳理当前存在的护理问题及已实施措施，其他人员补充。

责任护士李XX（提出护理问题及措施）：

1.疼痛管理问题：患者术后切口疼痛虽评分2分，但仍存在活动时加重的情况（如翻身、下床）。已实施措施：术后采用多模式镇痛（帕瑞昔布40mgqd静注+切口局部冷敷），每日评估疼痛NRS评分并记录；指导患者咳嗽时按压切口减轻震动痛；通过播放轻音乐转移注意力。

2.营养支持问题：患者术前存在慢性失血（血红蛋白112g/L），术后虽恢复饮食，但摄入量不足（半流质每日800ml），且因担心“吃多了不消化”主动减少进食。已实施措施：联合营养科制定饮食方案（清流质→流质→半流质过渡），目前每日能量约1200kcal（目标1500-1800kcal）；监测前白蛋白（术后第7天180mg/L，正常200-400mg/L）、白蛋白（38g/L，正常35-55g/L）；补充肠内营养混悬液（TPF-D）以增加能量密度。

3.术后并发症预防问题：

-吻合口瘘：虽已拔除腹腔引流管，但需警惕迟发性瘘（术后7-14天高发）。已观察患者无发热、腹痛、腹胀，排便正常；

-腹腔感染：已完成7天抗生素治疗，监测体温正常，切口无红肿渗液；

-下肢深静脉血栓（DVT）：术后早期（24小时内）开始踝泵运动（每日4次，每次10分钟），使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟），目前双下肢周径对称（大腿中段左48cm、右48cm，小腿中段左32cm、右32cm），无肿胀、疼痛；

-切口愈合不良：定期换药（术后第3天、第6天、第9天），使用无菌敷贴覆盖，保持干燥，目前切口甲级愈合。

4.心理护理问题：患者因“癌症诊断”及“术后需化疗”存在焦虑（SAS评分42分），表现为反复询问“化疗副作用大不大”“