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乳腺导管乳头状瘤临床知识点

乳腺导管乳头状瘤，作为乳腺常见的良性上皮性肿瘤，其临床关注度主要源于其与乳头溢液的密切关联及潜在的恶变风险。在乳腺疾病谱中，它不算罕见，尤其在特定年龄段的女性群体中需要引起足够重视。深入理解其临床特点、诊断路径及处理原则，对提升临床诊疗水平至关重要。

一、临床概述与流行病学特征

乳腺导管乳头状瘤起源于乳腺导管上皮，由导管上皮细胞和间质成分增生形成乳头状结构。根据病灶数量和发生部位，通常可分为中央型（单发性，多位于乳晕区大导管）和外周型（多发性，多见于末梢中小导管）。前者更为常见，后者虽相对少见，但因其生物学行为的不确定性，临床意义更为复杂。

本病好发于育龄期女性，高峰年龄段通常在四十岁左右，但近年来也有年轻化的趋势报道。绝经后女性若出现类似症状，需警惕其恶变潜能。虽然属于良性病变范畴，但部分病例，特别是外周型或伴有上皮不典型增生者，存在一定的癌变风险，因此临床处理需审慎。

二、临床表现与体征

乳头溢液是乳腺导管乳头状瘤最为突出的临床表现，亦是患者就诊的主要原因。溢液性质多样，以血性、浆液性或浆液血性较为常见，少数情况下也可表现为浆液性或无色透明液体。单侧单孔溢液是其典型特征，这与病变多累及单支导管有关。患者常在无意中发现内衣有溢液痕迹，或在挤压乳头时出现溢液。

除乳头溢液外，部分患者可触及乳晕区或其附近的肿块。肿块通常较小，质地中等，边界有时不甚清晰，挤压时可能伴随相应导管开口的溢液。较大的肿块可能伴有轻微压痛，但一般无明显红肿热痛等急性炎症表现。值得注意的是，并非所有患者都能触及明确肿块，尤其是较小的中央型乳头状瘤或外周型乳头状瘤，可能仅以溢液为唯一主诉。

三、诊断路径与评估方法

（一）临床检查与病史采集

详细的病史询问应包括溢液出现的时间、性质、颜色、量，是否单侧单孔，有无诱因，以及伴随症状如乳房肿块、疼痛等。既往乳腺疾病史、手术史、家族肿瘤史也需关注。体格检查重点在于乳头溢液的确认和性质判断，以及乳房肿块的触诊，特别注意乳晕区的细致检查。

（二）影像学评估

乳腺超声检查因其无创、便捷、可重复性好，成为首选的影像学检查方法。它能清晰显示导管扩张情况、导管内的占位性病变，对于中央型乳头状瘤的检出率较高，可明确肿块的位置、大小、形态、边界及内部回声特征。

乳腺钼靶X线检查在乳头状瘤的诊断中价值相对有限，尤其对于致密型乳腺或较小的病变。但其在发现微小钙化、评估整体乳腺背景方面仍有一定作用，可作为超声检查的补充，用于40岁以上患者的常规筛查或评估病变与周围结构的关系。

对于超声或钼靶检查发现的可疑病灶，特别是难以明确性质时，乳腺磁共振成像（MRI）可提供更丰富的信息，其软组织分辨率高，能更好地显示病灶的血供情况及范围，有助于评估病变的良恶性倾向及是否为多发病变。

（三）乳管镜检查

乳管镜检查是诊断乳腺导管乳头状瘤的重要手段，尤其对于以乳头溢液为主要表现而影像学检查阴性的患者具有独特优势。通过将纤细的内镜插入溢液的乳管开口，可直接观察乳管腔内情况，清晰地看到乳头状瘤的形态、位置、大小及基底情况，并可在直视下进行定位活检或标记，显著提高了诊断的准确性和后续手术的精准性。

（四）病理学检查

病理学检查是确诊乳腺导管乳头状瘤的金标准。可通过细针穿刺细胞学检查（FNAC）、空芯针穿刺活检（CNB）或手术切除标本进行病理诊断。FNAC和CNB为有创检查，前者获取细胞量少，诊断准确性受操作者和病理医师经验影响较大；后者获取组织量多，诊断准确性更高。对于乳管镜检查发现的病灶，可在镜下进行活检。手术切除的标本则可进行全面的组织病理学评估，明确肿瘤性质、有无上皮不典型增生及恶变等。

四、治疗策略与手术原则

乳腺导管乳头状瘤的治疗以手术切除为主，其目的在于去除病灶、明确诊断、防止恶变及解除症状。手术方式的选择需根据病变的类型、大小、位置、数量以及患者的年龄、生育需求等因素综合考虑。

对于中央型乳头状瘤，若病变定位明确，可行病变导管及所属腺叶的区段切除术（即“腺叶切除术”或“象限切除术”的一部分）。手术的关键在于准确找到病变导管，通常可在术前通过乳管镜定位、亚甲蓝注射染色或术中挤压乳头找到溢液导管并追踪至病灶。

对于外周型乳头状瘤，尤其是多发性或病灶不明确者，手术范围的确定相对复杂。若影像学检查能精确定位，可考虑行局部扩大切除术；若病灶多发、弥漫或伴有不典型增生，为降低复发及恶变风险，可能需要更广泛的切除，甚至在充分沟通后考虑单纯乳房切除术，但需严格掌握适应证。

术中快速冰冻病理检查有助于指导手术范围。若冰冻提示为良性乳头状瘤，按计划切除即可；若提示有恶变，则需按乳腺癌的治疗原则进行处理。

五、恶变风险与随访管理

尽管乳腺导管乳头状瘤大多为良性病变，但仍存在一定的恶变风险，尤其是外周型、多发性乳头状瘤以及伴有上皮不典型增生者，