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医嘱书写规范

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医护人员对患者进行诊断、治疗、护理等各项工作的重要依据。准确、规范的医嘱书写对于保障患者的医疗安全、提高医疗质量具有至关重要的意义。以下是详细的医嘱书写规范：

一般要求

1.书写人员资格

医嘱必须由在本医疗机构拥有合法执业资格的医师下达，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。实习医师、试用期医师开具的医嘱，须经本医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

2.书写时间

医嘱时间应当具体到分钟，采用24小时制记录。准确的时间记录有助于明确医疗行为的先后顺序，对于病情观察、治疗效果评估以及医疗纠纷的处理都具有重要的参考价值。例如，“2024年7月10日14:30”。

3.书写工具与字体

医嘱应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，以保证医嘱的持久性和清晰度。字体要工整、清晰，不得潦草、涂改。如果需要修改医嘱，应当在原医嘱上划双线，注明修改时间并签名，然后重新下达正确的医嘱。

医嘱内容及格式

1.长期医嘱

长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后医嘱方才失效的医嘱。其内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

示例：

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姓名：张三科别：内科住院病历号：123456页码：1

起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行时间执行护士签名

2024年7月10日08:00二级护理李医生

2024年7月10日08:00普食李医生

2024年7月10日08:00硝苯地平缓释片10mg口服每日两次李医生

```

2.临时医嘱

临时医嘱是指有效时间在24小时以内，一般只执行一次的医嘱。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

示例：

```

姓名：张三科别：内科住院病历号：123456页码：1

医嘱日期和时间临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名

2024年7月10日14:30血常规、尿常规、生化全套检查李医生

2024年7月10日15:00心电图检查李医生

```

3.备用医嘱

备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

-长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，需要时使用，医师注明停止时间后失效。例如，“哌替啶50mg肌内注射prn”，护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。

-临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则自动失效。如“地西泮5mg口服sos”，若12小时内未执行，护士应在该医嘱后用红笔注明“未用”。

医嘱的下达与取消

1.下达医嘱

医师下达医嘱时，应当严格按照规范的格式和内容进行书写。对于药物医嘱，要注明药物名称、剂型、剂量、用法、用药时间等信息。例如，“阿莫西林胶囊0.5g口服每日三次”，不能只写“阿莫西林0.5g”而不注明剂型和用法。下达检查、检验等医嘱时，要明确检查、检验的项目名称。

2.取消医嘱

停止医嘱时，医师应当在长期医嘱单或临时医嘱单相应医嘱的停止日期和时间栏内注明停止时间并签名。护士在接到停止医嘱后，应及时停止相应的治疗、护理措施，并在执行时间栏内记录停止执行的时间并签名。

特殊医嘱的书写要求

1.手术医嘱

手术医嘱应包括手术日期、手术时间、手术名称、手术医师、麻醉方式、术前准备等内容。例如：

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2024年7月12日09:00胆囊切除术主刀：王医生麻醉方式：全身麻醉

术前准备：

1.备皮

2.禁食禁水8小时

3.