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医院影像科诊断报告的具体书写规范

一般信息部分

患者基本信息

这部分需准确记录患者的姓名、性别、年龄、病历号、检查号、检查日期等内容。姓名应与身份证等有效证件一致，避免因同音不同字等问题造成混淆。性别和年龄对于疾病的诊断有重要参考价值，不同性别和年龄段的常见疾病有所差异。病历号和检查号是患者在医院的唯一标识，便于查询和管理病例资料。检查日期明确检查的时间，对于病情的动态观察和对比有重要意义。

检查项目及方法

详细写明本次进行的影像检查项目，如X线摄影、CT扫描、MRI检查、超声检查等。同时，要描述检查的具体方法，例如CT检查需说明是平扫还是增强扫描，扫描的部位、层厚、层间距等参数；MRI检查要提及扫描序列（如T1WI、T2WI、DWI等）。这些信息有助于后续医生准确理解检查的具体情况，判断检查结果的可靠性。

影像表现描述部分

整体概述

首先对检查部位进行整体的描述，包括该部位的大致形态、大小是否正常。例如，在描述肝脏时，要说明肝脏的轮廓是否光滑，大小是否在正常范围内。对于双侧器官，如肾脏、肺脏等，要比较双侧的对称性。如果发现整体形态或大小有异常，需进一步详细描述异常的特点。

细节特征描述

按照一定的顺序，如从上到下、从外到内等，对检查部位的各个结构进行细致描述。对于病变的描述是重点，应包括以下几个方面：

-部位：准确指出病变所在的具体位置，如肺部病变要说明是位于哪个肺叶、肺段；肝脏病变要明确是左叶还是右叶，具体的肝段等。

-大小：测量病变的大小，通常用长、宽、高三个维度来表示，如果病变为圆形或类圆形，可测量其直径。测量时要使用合适的测量工具和方法，确保数据的准确性。

-形态：描述病变的外形，如圆形、椭圆形、分叶状、不规则形等。不同的形态对于病变的性质判断有重要提示作用，例如分叶状的病变恶性的可能性相对较大。

-边界：说明病变与周围正常组织的界限是否清晰，是清晰锐利还是模糊不清。边界清晰的病变多为良性，而边界不清的病变可能提示恶性或炎症性病变。

-密度或信号：在不同的影像检查中，病变会表现出不同的密度或信号特征。如在CT图像上，病变可表现为高密度、等密度、低密度；在MRI图像上，病变在不同序列上有不同的信号表现，如T1WI呈高信号、T2WI呈低信号等。这些密度或信号特征对于判断病变的成分有重要意义。

-强化特点：如果进行了增强扫描，要描述病变在动脉期、静脉期和延迟期的强化表现，如强化程度（轻度强化、中度强化、重度强化）、强化方式（均匀强化、不均匀强化、环形强化等）。强化特点对于鉴别病变的良恶性有重要价值。

周围组织及器官情况

除了描述病变本身，还要观察病变周围组织和器官的情况，如是否有受压、移位、浸润等表现。例如，肝脏肿瘤可能会压迫周围的血管、胆管，导致血管移位、胆管扩张等；肺部病变可能会侵犯周围的胸膜，引起胸膜增厚、粘连等。

诊断意见部分

肯定性诊断

如果影像表现典型，能够明确诊断某种疾病，应给出肯定性诊断意见。诊断意见要准确、规范，使用标准的疾病名称。例如，“右肺上叶尖段肺结核”“左侧甲状腺腺瘤”等。在给出肯定性诊断时，要说明诊断的依据，即根据哪些影像表现得出该诊断。

可能性诊断

当影像表现不典型，不能明确诊断，但高度怀疑某种疾病时，可给出可能性诊断。通常使用“考虑……可能性大”的表述方式。例如，“右肝后叶占位性病变，考虑肝癌可能性大”。同时，要列出支持该可能性诊断的影像表现和理由。此外，还可以列出其他可能的疾病，如“右肝后叶占位性病变，考虑肝癌可能性大，不排除肝血管瘤、肝囊肿等可能”。

建议性诊断

对于一些影像表现不明确，无法做出确切诊断的情况，可在诊断意见中给出进一步的检查建议。例如，“肺部结节，性质待查，建议短期复查胸部CT观察结节变化”或“肝脏占位性病变，建议行MRI增强扫描进一步明确诊断”。同时，要说明建议进一步检查的原因和目的。

报告审核与签名部分

报告审核

诊断报告完成后，需要由上级医生或经验丰富的医生进行审核。审核的内容包括报告的准确性、完整性、规范性等方面。审核医生要仔细核对患者信息、影像表现描述和诊断意见，确保报告没有错误和遗漏。如果发现问题，应及时与报告医生沟通，进行修改和完善。

签名

报告医生和审核医生都要在诊断报告上签名，签名要清晰可辨。签名代表着医生对报告内容的负责，同时也便于后续的查询和追溯。签名应包括医生的姓名和职称，如“报告医生：张三，住院医师；审核医生：李四，副主任医师”。

其他注意事项

语言规范

报告中使用的语言要准确、简洁、规范，避免使用模糊、歧义的词汇。术语要符合医学专业标准，对于一些不常用的术语，可适当进行解释。例如，在描述CT图像时，使用“低密度影”而不是“颜色有点暗的区域”；对于“占位性病变