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骨科手术记录

一、手术记录的基本要素与前置信息

手术记录的开篇应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以及手术的核心信息，这些信息构成了记录的“身份标识”，必须准确无误。

术前诊断与术后诊断是手术记录的重要组成部分。术前诊断基于病史、体格检查、影像学资料及实验室检查综合得出，是手术决策的基础。术后诊断则是术者在手术过程中，通过肉眼观察、术中探查及必要的冰冻病理结果（如涉及肿瘤等情况）对疾病做出的最终判断，两者可能一致或有所修正，均需清晰列出。

手术名称的规范书写至关重要，应能准确反映手术部位、术式及主要目的。例如“左股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术”或“腰椎管狭窄症后路减压植骨融合内固定术”。

手术人员信息需明确记录手术者、第一助手、第二助手（若有）、器械护士及巡回护士。麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等）及麻醉医师也应注明。此外，手术开始及结束的具体时间、手术地点亦不可或缺。

二、手术经过：核心内容的精准描述

手术经过是手术记录的灵魂，要求层次分明、详略得当、重点突出，能准确再现手术的关键步骤和重要发现。

1.术前准备与麻醉：简述患者入手术室后的体位摆放（如需特殊体位，应详细描述，如“俯卧位，胸部及髂嵴处垫软枕，腹部悬空”）、麻醉诱导及维持过程（由麻醉医师主导记录，但术者需确认麻醉效果）。

2.手术野准备：包括皮肤消毒的范围（如“以手术切口为中心，上下各超过两个关节”）、消毒方式（如“碘伏常规消毒术野皮肤三遍”）、无菌铺单的步骤和范围，确保术野的无菌状态。

3.切口设计与显露：详细描述切口的部位、类型（如纵行、横行、弧形）、长度，以及切开皮肤、皮下组织、深筋膜的层次。显露过程中，对于重要的肌肉、肌腱、神经、血管束，应说明其辨认、保护方法及牵开方式。例如，“取左大腿中段前外侧纵行切口，长约X厘米，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离股外侧肌，显露股骨中段骨折端，注意保护股外侧皮神经分支”。

4.核心手术操作：这是手术记录的重中之重，必须精确、具体。

*骨折复位：对于骨折手术，应描述骨折的类型、移位情况，以及复位的方法（如手法复位、器械撬拨、牵引复位）和复位后的效果（如“骨折端达到解剖复位/功能复位，对位对线良好”）。

*内固定物植入：详细记录内固定物的种类（如钢板、髓内钉、螺钉、椎间融合器等）、规格、型号及植入位置。例如，“选取合适长度的锁定钢板，置于股骨外侧，透视确认钢板位置及骨折对位满意后，于钢板远近端分别钻孔、测深，拧入X枚皮质骨螺钉及X枚锁定螺钉固定，螺钉长度适宜，未穿出对侧皮质”。若涉及人工关节置换，需记录假体的类型、尺寸、型号，以及骨水泥的使用情况（如适用）。

*病灶清除与修复：如为感染或肿瘤手术，需描述病灶的范围、清除的程度。如为关节镜手术，则需记录镜下所见、半月板修整或缝合、韧带重建等关键步骤。

*植骨：若行植骨，需说明植骨材料的来源（自体骨、同种异体骨、人工骨）、植骨量及植骨部位和方式。

5.术中评估与监测：记录术中C臂机透视或G臂机透视的次数及结果，确认骨折复位、内固定物位置、假体位置等是否满意。若有神经电生理监测，亦需记录监测结果。

6.止血与冲洗：描述术中止血措施（如电凝、结扎、止血材料使用），以及术野的冲洗方式（如“大量生理盐水脉冲式冲洗伤口，至冲洗液清亮”）。

7.伤口关闭与引流：说明伤口各层组织的缝合方式（如“逐层缝合深筋膜、皮下组织，皮内缝合皮肤”），是否放置引流（如“于切口旁另做小切口放置负压引流管一根，接负压引流球”）。

三、术中特殊情况与处理

术中若出现意外情况，如大出血、重要神经血管损伤、器械断裂、过敏反应等，需详细记录其发生时间、原因、处理措施及最终结果。例如，“术中分离显露时，见一小血管分支破裂出血，立即以双极电凝止血，效果确切，未影响手术进程”。

四、术后情况与医嘱

记录患者术毕的清醒状态、生命体征是否平稳，以及安返病房（或ICU）的情况。简要说明术后患肢的体位要求、注意事项，以及主要的术后医嘱，如“术后患肢抬高，注意观察末梢血运、感觉及运动；予以预防感染、止痛、消肿、促进骨质愈合等对症支持治疗”。

五、术中所见与标本处理

术中所见是术者对病变部位直观观察的客观记录，对于验证术前诊断、评估手术效果具有重要意义。例如，“术中见左股骨中段斜形骨折，骨折端移位明显，断端间有少量软组织嵌入，骨质条件尚可”。

若术中取标本（如活检组织、切除的肿瘤组织、脱出的椎间盘等），需注明标本的名称、大小、数量，并说明其处理方式（如“送病理检查”、“交患者家属过目后按医疗废物处理”）。

六、书写要点与注意事项

1.及时性：手术记录应在术后24小时内由术者（或第一助手根据术者指示）完成并签名。

2.准确性：内容必须真实、客观，避免主观臆断或推