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肝癌转化治疗过程中的预康复治疗2025

目前，我国中晚期肝癌患者仍然构成极大的疾病负担；这部分患者丧失接受根治性治疗的机会，生存预后极差[1]。局部治疗技术的进步、系统治疗的发展以及综合治疗手段的联合运用使得转化治疗效果、转化成功率逐步升高[2]。与此同时，转化治疗相关不良反应、术后并发症的增加及术后恢复延缓等一系列相关问题逐渐引起重视[3]。在转化治疗等待期间，

如何通过医疗干预限制转化治疗导致的肝癌患者身心功能恶化、改善患者术后结局值得重视。笔者查阅相关文献并结合团队实践经验，基于肝癌转化治疗面临的难题与挑战，对转化治疗过程中的预康复治疗进行探讨。

一、肝癌转化治疗的挑战

近10年来，晚期肝癌患者的系统治疗取得显著进步[4]。基于靶向+免疫的联合治疗方案将晚期肝癌患者的中位总生存时间提高到20个月左右，

客观缓解率也提高至25%~54%(基于mRECIST标准)[5-8]。在系统治疗的基础上联用介入治疗、放疗等局部治疗将患者客观缓解率、转化成功率进一步提高，越来越多不可切除肝癌患者经转化治疗后有肿瘤学获益，甚至获得手术切除的机会[9-11]。然而，肝癌患者转化治疗过程中也面临诸多挑战。治疗相关不良反应是肝癌患者转化治疗过程中面临的难题之一。转化治疗通常涉及多种治疗手段的联合使用，如介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等；不同治疗手段的联合运用会导致不良反应发生率增加[10,12-14]。部分中晚期肝癌患者基础肝功能、器官代偿功能较差，进行转化治疗的过程中可能发生无法耐受的治疗相关不良反应；患者身体机能下降、焦虑和恐惧等负面情绪产生，导致其治疗依从性下降，甚至丧失手术机会[15]。

此外，笔者中心开展的1项回顾性研究结果显示：与单纯手术组比较，转化治疗后手术组患者的手术时间与术后住院时间更长；术后腹腔出血、胆漏、术后肝衰竭和Clavien-DindoⅢa级并发症发生率更高[16]。转化治疗是一把“双刃剑”,在帮助不可切除肝癌患者争取转化机会的同时，也存在不良反应，包括治疗相关不良反应的发生、术后并发症增加、术后恢复时间延长等。如何限制转化治疗导致的肝癌患者身心功能恶化、改善患者术后结局是值得探索的问题。

二、术前预康复治疗的实施术

前预康复治疗是加速康复外科中的一个重要组成部分，旨在通过一系列干预措施提高患者对手术应激的耐受能力，并减少术后并发症、缩短术后住院时间及促进康复[17]。预康复治疗涉及多模式干预和多学科团队合作，包括以运动锻炼、营养支持、心理干预为核心的一系列措施。Dunne等[18]的RCT结果显示：术前进行4周运动训练，可以改善拟行择期肝切除的结直肠癌肝转移患者心肺功能，提高患者的手术耐受能力。Gillis等[19]的荟萃分析结果显示：单独进行营养预康复或结合锻炼计划可显著缩短结直肠手术患者的术后住院时间，并有助于患者术后功能恢复。PREHAB

研究结果显示：结直肠癌患者术前进行4周运动锻炼、营养干预和心理支持可以降低术后并发症以及严重并发症发生率，并有利于患者的术后功能恢复[20]。已有多项RCT结果显示：术前预康复治疗可以改善患者的身体机能、提高患者手术耐受能力、减少术后并发症、促进术后康复[18-20]。然而肝胆肿瘤手术多为限期手术，缺乏充足的预康复治疗时间；患者对预

康复治疗认知程度低、依从性差，以及缺乏相应的监督手段也阻碍了预康复治疗的实施[21]。肝癌转化治疗等待时间给预康复治疗的实施创造充足的“时间窗口”,同时预康复治疗可能有助于改善肝癌患者转化治疗期间因不良反应导致的身心功能恶化情况，提高患者对转化手术的耐受能力，减少术后并发症的发生以及促进术后康复。目前，仍然缺乏肝癌转化治疗期间进行预康复治疗的相关研究报道。然而，其他癌种的相关研究提供了线索。Cheville等[22]的RCT纳入45例计划接受新辅助放化疗的胃肠道肿瘤患者(21例进行以生命质量为导向的锻炼、教育和心理辅导的预康复治疗，24例进行常规护理治疗),结果显示：与常规护理组比较，预康复组完成新辅助放化疗计划的患者比例更高(81.0%比37.5%,

P=0.005),治疗期间住院率更低(14.3%比50.0%,P=0.011)。Zylstra

等[23]通过1项前瞻性研究探索运动预康复治疗对接受新辅助化疗的食管癌患者肿瘤反应的影响，结果显示：预康复组Mandard肿瘤退缩分级1~3级比例更高(75.0%比36.8%,P=0.025)。Allen等[24]的RCT结果显示：进行新辅助治疗的局部晚期贲门癌患者同时进行多模式预康复治疗

(每周2次监督锻炼、每周3次家