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颅脑疾病患者的功能位置评估技术操作评分标准

一、评估前准备（15分）

（一）护士准备（5分）

1.仪表（2分）

护士应着装整洁，仪表端庄，符合护士职业形象规范。头发应束起，不佩戴过多饰品，指甲修剪整齐，不涂指甲油。这是为了给患者提供一个专业、可信赖的印象，同时避免饰品等对操作造成影响。若护士着装不整洁，头发凌乱，佩戴过多夸张饰品，扣1分；指甲过长或涂有指甲油，扣1分。

2.洗手、戴口罩（2分）

严格按照七步洗手法洗手，时间不少于15秒，确保手部清洁，去除手部的污垢和细菌，减少交叉感染的风险。洗手后正确佩戴口罩，口罩应遮住口鼻，贴合面部。未按七步洗手法洗手，扣1分；口罩佩戴不规范，如未遮住口鼻，扣1分。

3.熟悉评估内容和流程（1分）

护士需熟练掌握颅脑疾病患者功能位置评估的相关知识和操作流程，包括评估的项目、方法、判断标准等。能够准确理解每个评估指标的含义和评估目的。若护士对评估内容和流程不熟悉，回答问题不准确，扣1分。

（二）用物准备（5分）

1.检查评估工具（3分）

准备好合适的评估工具，如软尺、量角器、皮肤评估工具等，并检查其性能和准确性。软尺应无破损，刻度清晰；量角器应能灵活转动，测量角度准确；皮肤评估工具应清洁、无损坏。若评估工具不齐全，每缺少一种扣1分；工具性能不佳，如软尺刻度模糊、量角器转动不灵活，扣12分。

2.治疗车物品准备（2分）

治疗车上应放置清洁的治疗巾、必要的记录单和笔等。治疗巾应清洁、干燥、无污渍；记录单应填写完整患者基本信息，笔能正常书写。治疗巾不符合要求，扣1分；记录单信息不完整或笔无法正常书写，扣1分。

（三）患者准备（3分）

1.解释评估目的和方法（2分）

向患者或其家属耐心解释功能位置评估的目的、方法和意义，以取得患者的配合。解释应通俗易懂，使用简单明了的语言，让患者和家属能够理解。若未向患者或家属解释评估目的和方法，扣2分；解释不清晰，患者或家属表示不理解，扣1分。

2.协助患者调整体位（1分）

根据评估需要，协助患者调整至舒适、便于评估的体位。一般取仰卧位或侧卧位，头部应保持自然中立位。若患者体位不舒适或不利于评估，如头部过度扭曲，扣1分。

（四）环境准备（2分）

1.调节环境温度和光线（1分）

调节病室温度至适宜范围（一般为2224℃），光线应充足但避免直射患者眼睛。温度过高或过低，影响患者舒适度，扣1分；光线过暗或过强，影响评估准确性，扣1分。

2.保护患者隐私（1分）

拉好床帘或关好门，保护患者隐私。未采取保护隐私措施，扣1分。

二、评估操作过程（70分）

（一）一般状况评估（10分）

1.意识状态评估（3分）

采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估患者意识状态，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。评估时应在安静环境下进行，避免外界干扰。准确记录各项得分，总分15分，分数越低表示意识障碍越严重。若评估方法不正确，扣2分；记录不准确，扣1分。

2.生命体征评估（3分）

测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压。测量体温时应选择合适的测量部位（如腋下），测量时间不少于5分钟；脉搏应计数1分钟，注意节律和强弱；呼吸应观察呼吸频率、节律和深度；血压应使用合适的袖带，测量方法正确。一项生命体征测量方法不正确，扣1分。

3.瞳孔评估（4分）

观察双侧瞳孔的大小、形状、对称性及对光反射。使用手电筒从侧面照射瞳孔，观察瞳孔的收缩情况。正常瞳孔直径为25mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。观察不仔细，未发现瞳孔异常变化，扣2分；对光反射检查方法不正确，扣2分。

（二）头部位置评估（15分）

1.头部中立位评估（5分）

观察患者头部是否处于中立位，即头部无明显的左右倾斜或前后俯仰。可通过观察患者双侧耳屏与肩峰的位置关系来判断。头部偏离中立位超过5°，扣2分；未准确判断头部位置，扣3分。

2.颈部活动度评估（5分）

协助患者进行颈部前屈、后伸、侧屈和旋转活动，评估颈部的活动范围和有无疼痛、抵抗等异常情况。正常颈部前屈可达45°，后伸可达35°，侧屈可达45°，旋转可达6080°。评估时动作应轻柔，避免过度用力造成患者不适。未按要求评估颈部各方向活动度，扣2分；评估过程中动作粗暴，引起患者疼痛，扣3分。

3.头部支撑情况评估（5分）

检查患者头部的支撑是否良好，枕头的高度和硬度是否合适。枕头高度应根据患者肩部宽度和头部生理曲度进行调整，一般为812cm。头部支撑不佳，如枕头过高或过低，导致头部悬空或过度受压，扣3分；未检查头部支撑情况，扣5分。

（三）肢体位置评估（20分）

1.上肢位置评估（10分）

观察双侧上肢的位置和姿势。上肢应自然伸直，肩部保持外展约45°，肘部微屈约15°，腕关节背伸约30°，手指自然伸展。评估上肢肌肉张力，可通过被动活动患者关节感受阻