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临床诊疗指南

一、引言

二、诊断与评估

（一）临床诊断依据

CAP的临床诊断主要依据以下几个方面的综合判断：

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.白细胞计数10×10?/L或4×10?/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（二）实验室及辅助检查

1.血常规及炎症标志物：外周血白细胞计数及中性粒细胞百分比常升高，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症标志物水平有助于评估感染严重程度及治疗反应。

2.病原学检查：对于门诊轻症患者，通常无需常规进行病原学检查。但对于住院患者，尤其是重症CAP、经验性治疗效果不佳或有特殊病原体感染高危因素者，应积极开展病原学检测，包括：

*痰涂片及培养

*血培养

*呼吸道标本（如鼻咽拭子、痰）的病毒核酸检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒等）

*军团菌尿抗原或血清学检测

*肺炎链球菌尿抗原检测

3.胸部影像学检查：胸部X线片是诊断CAP的常规手段，可表现为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。对于X线片未能明确诊断或病情复杂者，可行胸部CT检查，以更清晰地显示病变范围和性质。

（三）病情严重程度评估

准确评估CAP患者的病情严重程度是决定治疗场所（门诊、住院或重症监护病房）和初始治疗方案的关键。临床实践中可结合患者的年龄、基础疾病、临床症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。常用的评估工具包括CURB-65评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄≥65岁）和肺炎严重度指数（PSI）等。对于出现以下情况者，提示病情较重，应考虑住院治疗，甚至收入ICU：

*意识障碍

*呼吸频率≥30次/分

*氧分压60mmHg或氧合指数300，需行机械通气治疗

*收缩压90mmHg或舒张压60mmHg

*并发感染性休克

*多肺叶浸润或影像学提示快速进展

*合并胸腔积液，尤其是脓胸

三、治疗原则与方案

（一）治疗目标

CAP治疗的核心目标是清除病原体，缓解临床症状，改善肺功能，预防并发症，降低死亡率，并减少抗菌药物耐药性的发生。

（二）抗感染治疗

抗感染治疗是CAP治疗的关键。应根据患者的病情严重程度、发病场所（门诊或住院）、当地病原体流行病学资料及耐药情况，以及患者有无基础疾病和特殊病原体感染危险因素等，选择恰当的抗菌药物进行经验性治疗。待病原学结果及药敏试验回报后，可结合临床疗效调整为目标性治疗。

1.门诊轻症患者：

*无基础疾病且无耐药菌感染危险因素者：首选青霉素类（如阿莫西林，或阿莫西林/克拉维酸）、多西环素或米诺环素，或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。但需注意，在大环内酯类抗生素耐药率较高的地区，对于中青年无基础疾病患者，仍可考虑使用；而对于老年患者或有基础疾病者，应慎用或选择其他类别药物。

*有基础疾病（如慢性心肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全等）或存在耐药肺炎链球菌感染危险因素者：可选用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星），或β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯）联合大环内酯类。

2.住院非ICU患者：

*常用方案包括：呼吸喹诺酮类单用；β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸等）联合大环内酯类。对于青霉素过敏患者，可考虑选用呼吸喹诺酮类或克林霉素联合氨曲南（如需覆盖革兰阴性杆菌）。

3.住院ICU患者：

*应选择广谱抗菌药物，并确保能覆盖常见的革兰阳性和革兰阴性病原菌，包括耐药菌株。推荐方案为：β-内酰胺类（如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类。对于青霉素过敏患者，可考虑氨曲南联合呼吸喹诺酮类，必要时加用万古霉素或利奈唑胺等覆盖耐甲氧西林葡萄球菌。

*对于怀疑流感病毒感染的患者，尤其是在流感流行季节，应尽早给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）进行抗病毒治疗，不必等待病原学确诊，发病48小时内使用效果更佳。

4.给药途径与疗程：

*轻症患者可口服给药；重症患者或不能口服者应首先静脉给药，待病情稳定、临床症状改善后可转为口服序贯治疗。

*抗感染疗程一般为：普通细菌性CAP患者疗程5-7天；对于非典型病原体感染（如支原体、衣原体）或合并脓胸等并发症者，疗程可能需要适当延长，具体应根据患者的临床应答情况而定。

（三）支持治疗与并发症处