疫苗接种知情同意书.docxVIP

疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗为[疫苗通用名称]（以下简称“本疫苗”），属于[疫苗类型，如灭活疫苗/重组亚单位疫苗/腺病毒载体疫苗等]，主要用于预防[疾病名称，如新型冠状病毒感染/水痘/流感等]。疫苗主要抗原成分为[具体抗原，如灭活的[病毒/细菌]颗粒/重组[病毒蛋白]等]，辅料包含[具体辅料成分，如氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝佐剂等]。

本疫苗通过刺激机体免疫系统产生特异性抗体及细胞免疫应答，从而在接触[疾病病原体]时快速识别并清除病原体，降低感染风险及重症发生率。根据国家免疫规划及相关技术指南，本疫苗推荐免疫程序为[具体剂次及间隔，如2剂次，间隔21-56天/3剂次，第1剂与第2剂间隔≥4周，第2剂与第3剂间隔≥8周，第1剂与第3剂间隔≤1年内完成等]。

疫苗生产企业为[企业全称]，经国家药品监督管理局批准上市（批准文号：[具体文号]），已通过批签发检验，质量符合《中华人民共和国药典》及相关标准要求。疫苗储存条件为[具体温度范围，如2-8℃避光保存]，运输过程严格遵循冷链管理规范，确保效价稳定。

二、接种前健康评估要求

受种者（或监护人，下同）需如实向接种医生告知以下健康信息，以便评估是否适合接种：

1.过敏史：是否对本疫苗任何成分（包括抗原、辅料及生产工艺中使用的物质，如鸡胚蛋白、酵母等）过敏；是否曾发生过疫苗接种后严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、急性荨麻疹伴呼吸困难等）。

2.现患疾病：目前是否患有急性疾病（如感冒发热、肺炎、急性胃肠炎等）或处于慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、类风湿关节炎活动期等）；是否患有未控制的严重慢性疾病（如未控制的癫痫、糖尿病酮症酸中毒、高血压危象、慢性心力衰竭失代偿期等）；是否存在免疫功能异常（如先天性免疫缺陷、艾滋病病毒感染、正在接受化疗/放疗/免疫抑制剂治疗等）。

3.用药情况：最近14天内是否接种过其他疫苗（如HPV疫苗、流感疫苗等）；最近3个月内是否使用过免疫球蛋白或血液制品；目前是否正在服用抗生素、激素类药物、生物制剂等影响免疫功能的药物。

4.特殊生理状态：女性是否处于妊娠期或哺乳期（妊娠期通常为接种禁忌，哺乳期需权衡获益与风险）；是否计划在接种后3个月内怀孕（部分疫苗建议推迟妊娠计划）。

经评估，若存在以下情形，应暂缓或禁止接种：

-禁忌接种：对疫苗成分过敏者；既往接种同类疫苗后发生严重过敏反应者；未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病患者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征等）。

-暂缓接种：急性疾病患者（症状消退后可补种）；慢性疾病急性发作期患者（病情稳定后可补种）；发热（体温≥37.3℃）者（退热后可补种）；使用免疫球蛋白或血液制品者（需间隔≥3个月后接种）。

三、接种风险及可能的不良反应

疫苗接种后可能出现不良反应，多数为轻至中度，可自行缓解；极少数情况下可能发生严重不良反应，需及时处理。具体风险及表现如下：

（一）一般反应（常见，发生率约30%-70%）

1.局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结，多在接种后24小时内出现，范围通常≤5cm，持续1-3天可自行消退。极少数情况下红肿范围≥5cm，可能伴瘙痒，可通过局部冷敷（接种后24小时内）或热敷（24小时后）缓解。

2.全身反应：低热（体温38.5℃）、乏力、肌肉酸痛、头痛、食欲减退等，多在接种后6-24小时出现，持续1-2天可自行恢复。部分受种者可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，通常症状轻微，无需特殊处理。

（二）异常反应（偶见，发生率约0.1%-1%）

1.中高热：体温≥38.5℃，可能伴寒战，持续时间超过48小时，需及时就医，可遵医嘱使用退热药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）。

2.过敏性皮疹：表现为荨麻疹（皮肤出现风团样皮疹，伴剧烈瘙痒）、斑丘疹（红色或暗红色斑疹，压之褪色），多在接种后数小时至3天内出现，可口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）治疗，严重者需静脉注射糖皮质激素。

3.血管性水肿：接种部位或颜面部、四肢出现局限性肿胀，边界不清，伴灼热感，可能影响呼吸或吞咽，需立即就医，使用肾上腺素、糖皮质激素等药物治疗。

（三）严重不良反应（罕见，发生率0.01%）

1.过敏性休克：多在接种后15-30分钟内发生，表现为突发皮疹、呼吸困难、血压下降、意识丧失等，需立即皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），并进行心肺复苏等急救措施。

2.急性播散性脑脊髓炎：罕见但严重的神经系统并发症，多在接种后1-4周内出现，表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等，需立即住院治疗，使用大剂量糖皮质激素及免疫球蛋白。

3.血小板减少性紫癜：表现为皮肤瘀点、瘀斑，鼻腔、牙龈出血