四川省演出经纪机构申请登记表 (1).docVIP

演出经纪机构申请登记表

申请事项

许可□变更□延续□补证□注销□

送达方式

自取□挂号信□快递到付□

申请类型

内资□港澳合资、合作、独资□台湾合资、合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□

基

本

情

况

单位名称

照片

住所

办公地址

执照（证书）号

注册资本

（万元）

许可证号

变更、延续、补证或注销填写

固定电话

经济类型

从业人数

（人）

法

定

代

表

人

姓名

性别

固定电话

移动电话

身份证明号码

国籍

主要负责人

姓名

性别

固定电话

移动电话

身份证明号码

国籍

资本构成情况

股东名称或姓名

国籍

资本性质

（国有/民营）

出资额

（万元）

出资比例

演出经纪人

员

姓名

性别

资格证书编号

身份证号码

移动电话

申报联系人

本人（单位）申请从事营业性演出经营活动，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）年月日

移动电话

固定电话

传真电话

注：资本构成方或演出经纪人员超过3名的，申请人应另附名单。