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（新）剖宫产瘢痕部位妊娠

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一种罕见但却具有潜在危险性的特殊类型异位妊娠。随着剖宫产率的上升，CSP的发生率呈明显上升趋势。新的研究不断深入，在诊断、治疗等方面都有了新的进展和认识。

一、发病机制

目前，CSP的发病机制尚未完全明确，主要有以下几种学说。

1.瘢痕处微小裂隙形成学说：剖宫产术后子宫切口愈合过程中，由于各种原因导致切口处肌层愈合不良，形成微小裂隙。当受精卵运行至此处时，可通过微小裂隙进入子宫肌层，并在瘢痕处着床。剖宫产手术操作、术后感染、切口愈合不良等因素都可能增加微小裂隙形成的风险。例如，手术中切口缝合不严密，导致局部组织对合不佳，愈合后就容易出现薄弱区域，为受精卵着床创造条件。

2.子宫内膜缺陷学说：剖宫产手术破坏了子宫下段的正常解剖结构和子宫内膜的连续性。瘢痕部位的子宫内膜可能存在缺陷，缺乏良好的蜕膜化，使得受精卵无法在正常的子宫内膜着床，而选择在瘢痕处着床。另外，多次剖宫产、刮宫等宫腔操作进一步损伤子宫内膜，也会增加CSP的发生几率。

3.胚胎滋养层发育异常学说：胚胎在发育过程中，滋养层细胞的侵袭能力和分化异常可能导致其在瘢痕部位着床。当滋养层细胞的黏附、侵袭和血管生成能力发生改变时，可能使受精卵更容易在子宫瘢痕处定位并植入。

二、临床表现

1.停经与阴道流血：大部分患者有停经史，停经时间长短不一，从数周到数月不等。之后出现阴道流血，表现为少量不规则阴道流血，颜色可为暗红色或褐色，也有部分患者表现为突发大量阴道流血。阴道流血的原因主要是受精卵着床于瘢痕处，局部组织血运丰富但结构薄弱，随着胚胎的生长，容易导致局部血管破裂出血。

2.腹痛：患者可出现下腹部隐痛或胀痛，疼痛程度因人而异。疼痛的原因可能是胚胎在瘢痕处生长，对周围组织产生压迫和刺激，引起子宫收缩或局部组织缺血、缺氧。如果发生子宫破裂，患者会突然感到剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐等症状，严重时可出现休克。

3.其他表现：部分患者可能无明显的临床症状，仅在超声检查时偶然发现。随着病情进展，还可能出现贫血、头晕、乏力等全身症状，这与长期阴道流血导致的失血有关。

三、诊断方法

1.超声检查：超声检查是诊断CSP的主要方法。经阴道超声能更清晰地显示子宫瘢痕部位的情况，其诊断标准包括：子宫内未见妊娠囊，妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层连续性中断或明显变薄；彩色多普勒超声显示瘢痕处妊娠囊周边或内部有血流信号。超声检查不仅可以明确妊娠的位置，还能观察子宫肌层的厚度、有无破裂等情况，为治疗方案的选择提供重要依据。

2.磁共振成像（MRI）：对于超声诊断不明确或怀疑有子宫破裂等复杂情况的患者，MRI检查具有重要的补充诊断价值。MRI可以多平面成像，清晰地显示子宫的形态、结构以及妊娠组织与周围组织的关系，准确判断妊娠组织的大小、位置和侵犯范围，有助于制定个体化的治疗方案。

3.血清人绒毛膜促性腺激素（βhCG）测定：βhCG水平在CSP的诊断和病情监测中具有一定的参考价值。一般来说，CSP患者的βhCG水平与正常宫内妊娠或其他异位妊娠有所不同。动态监测βhCG水平的变化，结合超声检查结果，可以更准确地判断妊娠的活性和治疗效果。在治疗过程中，βhCG水平持续下降提示治疗有效，若βhCG水平下降缓慢或不降反升，则可能提示治疗失败或存在持续性妊娠。

4.宫腔镜检查：宫腔镜检查可以直接观察子宫腔内的情况，明确妊娠组织的位置和形态。但宫腔镜检查属于有创检查，一般不作为首选的诊断方法，主要用于诊断不明确或需要与其他宫腔病变进行鉴别的情况。在宫腔镜检查过程中，要注意避免对妊娠组织的过度刺激，以免引起出血。

四、治疗方法

1.药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）：MTX是治疗CSP的常用药物，它可以抑制滋养层细胞的增生，使胚胎组织坏死、脱落。常用的给药方法有全身用药和局部用药。全身用药一般采用肌内注射，剂量为50mg/m2，根据病情可重复给药。局部用药是在超声引导下将MTX直接注入妊娠囊内，这种方法可以提高药物在局部的浓度，增强治疗效果，同时减少全身不良反应。药物治疗的优点是无创，适用于病情较轻、有生育要求的患者。但药物治疗的疗程较长，可能需要多次给药，且存在治疗失败的可能，治疗过程中需要密切监测βhCG水平和超声变化。

其他药物：除了MTX，米非司酮也可用于CSP的治疗。米非司酮具有抗孕激素作用，能使蜕膜变性、坏死，终止妊娠。米非司酮常与MTX联合使用，以提高治疗效果。此外，中药在CSP的治疗中也有一定的应用，一些活血化瘀、杀胚的中药方剂可以促进妊娠组织的吸收和排出。

2.手术治疗

清宫术：对于妊娠囊较小、子宫肌层较厚且β