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汇报人：李老师

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北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费共47张

目录

医疗保险按病种分组(DRGs)付费概述

DRGs付费基本原理与特点

北京市实施DRGs付费现状及问题

目录

DRGs付费在医疗机构管理中的应用

DRGs付费对患者权益保障作用

未来发展趋势及挑战应对

医疗保险按病种分组(DRGs)付费概述

DRGs（DiagnosisRelatedGroups），即按疾病诊断相关分组，是一种将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性（即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包收付费方式。

定义

随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断上涨，传统的按项目付费方式已经无法满足医疗保险的需求。为了控制医疗费用，提高医疗资源的利用效率，北京市开始推行医疗保险按病种分组(DRGs)付费方式。

背景

DRGs起源于美国，目前已经在德国、澳大利亚、英国等多个国家得到广泛应用。这些国家在推行DRGs付费方式时，都建立了完善的分组标准和付费机制，有效地控制了医疗费用的上涨。

国外发展现状

我国自20世纪80年代开始引入DRGs付费方式，目前已经在多个省市开展试点。北京市作为首批试点城市之一，已经建立了较为完善的DRGs付费制度，并在实践中不断探索和完善。

国内发展现状

政策意义

推行医疗保险按病种分组(DRGs)付费方式，有利于控制医疗费用的不合理上涨，提高医疗资源的利用效率。同时，该政策还可以引导医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

影响

医疗保险按病种分组(DRGs)付费方式的实施，将对医疗机构、医生和患者产生深远的影响。对于医疗机构来说，需要加强内部管理，优化服务流程，降低运营成本；对于医生来说，需要更加注重临床路径和诊疗规范的执行；对于患者来说，可以享受到更加优质、高效的医疗服务。

DRGs付费基本原理与特点

疾病诊断相关分组（DRGs）是一种将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性（即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包收费方式。

DRGs付费通过科学测算，制定出每一个疾病组别的付费标准，医保部门根据患者所属的疾病组别和对应的付费标准向医院支付费用。这种付费方式实现了“同病同价”，有利于激励医院主动控制成本，规范临床医生的医疗行为，促进医院精细化管理。

精细化管理

DRGs付费将疾病按照严重程度、治疗方法和资源消耗等因素进行细分，实现了对医疗服务的精细化管理。

标准化付费

DRGs付费制定了每个疾病组别的付费标准，实现了标准化付费，避免了传统付费方式中可能出现的价格差异和不合理收费现象。

激励医院控制成本

DRGs付费方式鼓励医院通过提高管理水平和医疗技术水平来控制成本，从而获得更多的收益。

促进医院间公平竞争

DRGs付费方式使得不同医院之间在相同的疾病组别上具有可比性，促进了医院间的公平竞争。

与单病种付费比较

DRGs付费相对于单病种付费更加精细化和科学化，能够更好地反映疾病的复杂性和治疗难度。

与按项目付费比较

DRGs付费改变了传统按项目付费的弊端，避免了过度医疗和不合理收费现象的发生。

与总额预付比较

DRGs付费相对于总额预付更加合理和公平，能够根据实际情况对医疗费用进行调整，避免了总额预付可能出现的医疗服务质量下降的问题。

北京市实施DRGs付费现状及问题

北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费，共47张分组，涵盖了大部分常见疾病和手术操作。

付费方式

实施范围

付费标准

全市所有公立医疗机构和部分非公立医疗机构参与DRGs付费。

根据疾病严重程度、治疗难度、资源消耗等因素，对每组病种设定相应的付费标准。

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进一步细化病种分组，充分考虑疾病严重程度、治疗难度等因素，提高付费标准的准确性。

完善分组标准

建立完善的数据质量管理体系，确保医疗机构上报数据的及时性和准确性，为DRGs付费提供可靠的数据支持。

加强数据质量管理

适当提高DRGs付费标准，同时建立激励机制，鼓励医疗机构积极参与DRGs付费，提高医疗服务质量。

提高医疗机构积极性

加强对DRGs付费的监管和评估，确保付费标准的合理性和公正性，保障患者和医疗机构的合法权益。

加强监管和评估

DRGs付费在医疗机构管理中的应用

通过制定和实施临床路径，规范医生的医疗行为，减少不必要的诊疗环节，提高医疗效率。

推行临床路径管理

确保病案首页填写完整、准确，为DRGs付费提供可靠的数据基础。

强化病案首页质控

实现与医保系统的实时对接，确保数据传输的准确性和时效性。

完善医院信息系统

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强化患者健康教育

通过健康讲座、宣传册等多种形式，提高患者对疾病的认知和