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心血管内分泌科居家护理指导半年工作总结

居家护理指导是慢性病全程管理的关键环节，直接关系到患者出院后的康复质量与病情稳定。心血管内分泌科聚焦糖尿病、冠心病、高血压等慢性病患者的居家照护需求，以“专业指导、精准赋能、全程守护”为服务理念，上半年构建“出院评估-方案定制-多元指导-随访优化”的居家护理指导体系，通过专业化、个性化的服务，有效降低患者居家护理风险，提升自我管理能力。现将半年来居家护理指导工作详细总结如下：

一、居家护理指导工作概况

上半年初，科室结合出院患者随访数据（数据显示，上年出院患者中35%存在居家用药不规范、28%缺乏正确康复训练方法、22%出现并发症早期信号未及时处理）及患者反馈，明确了居家护理指导的核心目标：一是为出院患者提供个性化居家护理方案；二是解决用药、饮食、康复等核心照护难题；三是提升患者及家属居家护理技能；四是建立动态随访机制，及时干预病情变化。

为保障指导工作落地，科室组建了由2名护士长、4名专科护士、6名责任护士组成的居家护理指导团队，制定《居家护理指导操作规范》《慢性病居家护理风险评估量表》等文件，明确指导流程、内容及考核标准。上半年共为860名出院患者提供居家护理指导服务，其中糖尿病患者380名、冠心病患者250名、高血压患者230名；开展上门指导120人次、线上指导3200人次、集中指导18场次，患者居家护理知识知晓率从出院时的60%提升至88%，居家并发症发生率下降40%，患者满意度达97.8%。

二、居家护理指导核心举措及实施情况

（一）精准出院评估，定制个性化指导方案

多维度出院评估：患者出院前3天，由责任护士联合专科护士开展居家护理风险评估，内容涵盖病情稳定程度、用药依从性、自我护理能力、家庭照护条件、居住环境安全性等12项指标。针对老年患者、独居患者、合并多种基础病患者，增设“应急处理能力”“智能设备使用能力”等专项评估，明确风险等级（高风险、中风险、低风险）。上半年共完成860例患者评估，其中高风险患者156名、中风险420名、低风险284名。

“一人一策”方案定制：根据评估结果，为每位患者定制《个性化居家护理指导手册》，手册内容差异化设计——高风险患者侧重风险预警、应急处理及家属照护培训；中风险患者强化用药、康复训练细节指导；低风险患者聚焦健康生活方式巩固。例如，为糖尿病足高危患者标注足部检查流程及异常信号，为冠心病术后患者制定分阶段康复训练计划，为高血压患者明确不同时段血压监测要点。手册同步配套操作视频二维码，方便患者随时查阅。

（二）多元指导赋能，破解居家照护难题

核心照护技能专项指导：针对患者最关注的用药、饮食、康复、并发症预防四大核心问题，开展专项指导。用药指导方面，通过“药盒标注+用药时间表+手机提醒”三重方式，解决漏服、错服问题，重点讲解胰岛素注射部位轮换、降压药服用时间与血压波动的关系等；饮食指导方面，结合患者病情及口味偏好，制定个性化食谱，如为糖尿病患者设计低升糖指数三餐搭配，为冠心病患者明确低脂低盐饮食禁忌；康复指导方面，现场演示太极拳、腹式呼吸等适宜运动，明确运动强度、时长及禁忌；并发症预防方面，教患者识别低血糖、心绞痛等急症早期信号及应急处理方法。上半年共开展专项指导780人次，患者核心技能掌握率达90%。

分层分类指导服务：针对不同需求患者提供多样化指导形式。对高风险、行动不便、独居患者开展“上门指导”，每月1-2次，现场检查居家护理落实情况，调整指导方案；对中低风险患者以“线上指导”为主，通过微信、电话、视频等方式，每周1次随访答疑，发送健康提醒；每月组织“居家护理大讲堂”集中指导，邀请康复良好的患者分享经验，护士现场解答共性问题。例如，为独居的糖尿病患者张阿姨开展上门指导，调整胰岛素注射方案，教会邻居协助应急处理；通过线上视频指导冠心病患者李叔叔纠正康复训练姿势，避免运动风险。

家属照护能力提升培训：将家属纳入居家护理指导体系，针对患者照护主力家属开展“照护技能培训班”，内容涵盖基础护理操作、应急处理、心理疏导等。为家属发放“照护助手手册”，明确家属职责，如协助患者监测血压血糖、提醒用药、观察病情变化等。上半年共培训家属420人次，家属照护能力评分从培训前的55分提升至82分（满分100分），有效形成“患者为主、家属协助”的居家照护模式。

（三）动态随访追踪，及时干预病情变化

风险等级化随访机制：建立“高风险每周随访、中风险每两周随访、低风险每月随访”的等级化随访体系，随访内容包括病情变化、用药情况、护理落实效果、存在问题等，详细记录随访数据。对随访中发现的问题，如血压血糖波动、用药不良反应等，立即调整指导方案，必要时安排门诊复查或紧急转诊。上半年共完成随访4560人次，其中发现病情异常并及时干预128例，避免了急症发作。

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