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2025年家庭医生签约服务管理制度汇编

为全面深化医药卫生体制改革，推进分级诊疗制度建设，强化基层医疗卫生服务网底功能，切实提升家庭医生签约服务的规范化、精细化、专业化水平，保障居民获得综合、连续、协同的基本医疗卫生与健康管理服务，结合国家、省、市关于家庭医生签约服务的最新政策要求及本地区实际，制定本管理制度。本制度适用于辖区内所有开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）及其组建的家庭医生团队，覆盖签约服务全流程管理，包括签约协议管理、服务提供、质量控制、考核评价、激励约束、信息支撑及权益保障等核心环节。

一、签约服务规范管理

（一）签约对象与分类

签约服务对象为辖区常住居民（含户籍及居住满6个月以上的非户籍居民），分为重点人群与普通人群两类。重点人群包括65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压及2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人等；普通人群为其他有签约意愿的居民。基层医疗卫生机构应通过社区走访、健康档案筛查、信息化系统提示等方式，动态更新重点人群清单，优先引导重点人群签约。

（二）签约流程与协议内容

签约服务遵循“自愿签约、双向选择、规范服务”原则，流程分为五步：第一步，基层机构通过社区公告、家庭医生团队入户、线上平台（微信公众号、健康APP等）发布签约信息，明确服务内容、团队构成及联系方式；第二步，居民通过现场登记、电话预约或线上平台提交签约申请，家庭医生团队在3个工作日内完成签约需求对接，开展初步健康信息采集（含基础健康指标、既往病史、健康需求等）；第三步，双方确认服务包（基础包+个性化包）内容后，签署《家庭医生签约服务协议》（电子版或纸质版），协议需明确服务项目、服务频次、双方权利义务、服务方式（门诊、入户、远程等）、费用标准（基本公共卫生服务项目免费部分、需个人自付的个性化服务项目）及协议有效期（原则上为1年）；第四步，签约后5个工作日内，家庭医生团队将签约信息录入区域全民健康信息平台，同步更新居民电子健康档案；第五步，协议到期前1个月，团队主动联系居民确认续约意向，无异议则自动续约；居民提出解约的，需填写《解约申请表》，说明原因，基层机构在3个工作日内完成解约备案，终止服务并做好解释沟通。

（三）服务包设计与动态调整

服务包分为基础包和个性化包。基础包为所有签约居民必选，包含国家基本公共卫生服务项目（如居民健康档案管理、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压及2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理）、基本医疗服务（常见病多发病诊疗、合理用药指导、门诊预约、双向转诊）及健康咨询（电话、微信等远程健康指导）。个性化包由居民根据自身健康需求自愿选择，包括但不限于：慢性病精准管理（如高血压患者增加动态血压监测、糖尿病患者增加糖化血红蛋白检测）、中医治未病服务（体质辨识、针灸推拿）、康复护理（术后康复指导、失能老人居家护理）、健康评估（营养评估、运动功能评估）、上门服务（行动不便者基础体检、换药、导尿）等。服务包内容由县级卫生健康行政部门会同医保、财政部门，结合居民需求、服务能力及资金保障水平，每年12月前完成动态调整并向社会公示。

二、服务提供与质量控制

（一）服务方式与频次

家庭医生团队提供“5+X”服务模式：“5”为固定服务，包括门诊服务（团队成员在基层机构坐诊，每周至少3个工作日）、预约服务（居民通过电话、线上平台提前预约就诊或健康指导）、随访服务（重点人群按规范要求开展面对面或电话随访，如高血压患者每季度至少1次面对面随访，糖尿病患者每季度至少1次面对面随访，65岁及以上老年人每年至少1次健康体检）、健康讲座（每季度至少1次社区健康知识讲座或沙龙）、远程服务（通过健康监测设备（如智能血压计、血糖仪）、视频通话等方式提供实时健康指导）；“X”为个性化服务，根据签约居民需求提供上门服务（每月最多2次，需提前登记备案）、家庭病床服务（符合建床标准的患者可申请，由团队制定诊疗护理计划并定期巡诊）、多学科会诊（针对疑难病例，协调上级医院专科医生开展远程或现场会诊）。

（二）服务质量标准

1.基本公共卫生服务：严格执行国家基本公共卫生服务规范（第三版），确保健康档案动态更新率≥95%，重点人群健康管理率≥85%，健康问题干预措施落实率≥90%，健康体检异常结果反馈率100%。

2.基本医疗服务：门诊诊疗符合基层常见病诊疗指南，合理用药率≥90%（重点监控抗生素、激素、中药注射剂使用），双向转诊及时率≥95%（转诊后24小时内跟踪反馈），门诊病历书写规范率100%。

3.个性化健康管理：针对签约居民健康问题，1周内制定个性化健康管理方案（含目标