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胆总管小结石ERCP取出技巧（推荐）

胆总管小结石的经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取出技巧

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前治疗胆总管结石的重要手段之一，对于胆总管小结石的取出，需要术者具备熟练的操作技巧和丰富的经验。以下将详细介绍胆总管小结石ERCP取出的各项技巧。

术前准备

患者评估

详细了解患者的病史，包括既往手术史、是否有胆胰系统疾病等。评估患者的心肺功能、凝血功能等，以确定患者能否耐受ERCP操作。进行全面的影像学检查，如腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等，明确结石的大小、数量、位置以及胆管的解剖结构，为手术方案的制定提供依据。

器械准备

选择合适的十二指肠镜，一般选用侧视镜。准备好各种辅助器械，如造影导管、导丝、乳头切开刀、取石网篮、球囊导管等。确保器械性能良好，无损坏和堵塞。同时，准备好急救设备和药品，以应对可能出现的并发症。

患者准备

向患者及家属充分解释ERCP操作的过程、目的、可能出现的并发症等，取得患者的配合。患者术前需禁食68小时，签署知情同意书。给予患者适当的镇静和镇痛药物，以减轻患者的痛苦和焦虑情绪。

内镜插入及乳头插管技巧

内镜插入

患者取左侧卧位，将十二指肠镜经口腔插入食管，循腔进镜至十二指肠降部。在插入过程中，要注意动作轻柔，避免损伤消化道黏膜。当内镜到达十二指肠降部时，调整内镜角度，寻找十二指肠乳头。

乳头识别

十二指肠乳头一般位于十二指肠降部内侧壁，呈乳头状或结节状隆起。可以通过观察乳头的形态、色泽以及周围的黏膜特征来准确识别乳头。有时乳头可能被黏液或食物残渣覆盖，可通过冲洗或吸引将其清除，以更好地暴露乳头。

乳头插管

乳头插管是ERCP操作的关键步骤，直接影响后续的造影和取石效果。常用的插管方法有以下几种：

直接插管法：将造影导管或导丝直接插入乳头开口。操作时要保持导管或导丝的尖端与乳头开口垂直，轻轻用力推进，避免损伤乳头。在插入过程中，可以通过调整内镜的角度和位置来协助插管。

导丝引导插管法：先将导丝插入乳头开口，然后沿导丝插入造影导管。这种方法可以提高插管的成功率，减少对乳头的损伤。导丝的选择要根据胆管的情况而定，一般选用柔韧性好、头端柔软的导丝。

预切开插管法：对于乳头开口较小或插管困难的患者，可以采用预切开插管法。使用乳头切开刀在乳头上方或上方偏外侧进行小范围的切开，扩大乳头开口，然后再进行插管。预切开操作要谨慎，避免切开过大导致出血或穿孔等并发症。

在插管过程中，要密切观察患者的反应和造影剂的注入情况。如果造影剂顺利进入胆管，显示胆管形态清晰，说明插管成功。如果插管困难，不要盲目强行操作，可尝试更换插管方法或请有经验的医生协助。

胆管造影技巧

造影剂选择

常用的造影剂为碘海醇等非离子型造影剂。造影剂的浓度和用量要根据患者的情况和检查目的而定。一般来说，胆管造影时造影剂的浓度为20%30%，用量为1020ml。

造影方法

在插管成功后，缓慢注入造影剂，同时观察胆管的显影情况。注入造影剂的速度要适中，避免过快导致胆管压力过高，引起胆心反射或造影剂逆流进入胰管。在造影过程中，可以通过调整内镜的角度和位置，从不同方向观察胆管的形态和结石的情况。拍摄多张不同角度的X线片，以全面了解胆管结石的大小、数量、位置以及胆管的扩张程度等。

乳头切开技巧

切开指征

对于大多数胆总管小结石患者，乳头切开是必要的步骤，有利于结石的取出。切开的指征包括：结石较大（一般认为直径大于1cm）、结石数量较多、乳头开口狭窄或存在Oddi括约肌功能障碍等。

切开方法

常用的乳头切开方法有以下几种：

标准切开法：使用乳头切开刀在乳头上方或上方偏外侧进行切开。切开的方向要与胆管走行一致，避免损伤周围组织。切开的长度要根据结石的大小和胆管的情况而定，一般为12cm。在切开过程中，要注意控制切开的深度，避免切透胆管壁导致出血或穿孔。

针状刀切开法：对于乳头开口较小或标准切开法困难的患者，可以采用针状刀切开法。先使用针状刀在乳头上方或上方偏外侧进行小范围的穿刺，然后沿穿刺点进行切开。针状刀切开法操作难度较大，需要术者具备较高的技巧和经验。

切开注意事项

在乳头切开过程中，要密切观察患者的生命体征和出血情况。如果出现出血，可采用局部喷洒止血药物、电凝止血或使用止血夹等方法进行止血。切开后要检查切开部位的情况，确保切开充分，无残留组织阻塞胆管开口。

取石技巧

取石网篮取石

取石网篮是取出胆总管小结石的常用器械。取石网篮的类型有多种，如六边形网篮、椭圆形网篮等。在取石前，要根据结石的大小和数量选择合适的网篮。取石操作步骤如下：

网篮插入：将取石网篮沿导丝插入胆管，到达结石部位。在插入过程中，要注意网篮的方向和位置，避免网篮与胆管壁或结石发生碰撞。

套取结石：当