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腋下淋巴结清除手术详解腋下淋巴结清除手术是治疗乳腺癌等恶性肿瘤的重要手段。该手术既是诊断工具，又是治疗方式。本演示将全面剖析手术原理、适应症和最新研究进展。我们将探讨如何在肿瘤控制与生活质量间取得平衡。汇报人：墨卷生香

内容概述腋窝解剖学基础腋窝结构与淋巴分级手术适应症与禁忌症明确手术指征与限制术前评估与准备全面评估与充分准备手术技术与并发症管理精准操作与并发症防控

腋窝解剖学基础(一)腋窝边界腋窝由前、后、内、外侧及底部五个解剖学边界构成。前壁为胸大肌与胸小肌。淋巴结分级LevelI：位于胸小肌外侧；LevelII：胸小肌深面；LevelIII：胸小肌内侧。淋巴结数量腋窝平均含有20-30个淋巴结。数量与分布存在个体差异。

腋窝解剖学基础(二)腋窝神经结构胸长神经支配前锯肌，损伤导致翼状肩胛。胸背神经支配背阔肌。肋间臂神经负责皮肤感觉。腋窝血管系统腋动静脉系统是上肢主要血液供应。腋静脉解剖变异发生率高达15-20%。

腋窝解剖学基础(三)淋巴引流区域各级淋巴结有特定引流区域，遵循有序转移模式前哨淋巴结肿瘤区域引流的第一站淋巴结，位于腋窝外下方转移模式淋巴结转移通常遵循I→II→III级次序免疫功能淋巴结在免疫监视与抗肿瘤免疫中扮演关键角色

手术适应症确诊恶性肿瘤伴腋窝转移临床检查发现腋窝可疑肿大淋巴结并经影像学或病理证实前哨淋巴结阳性前哨淋巴结活检证实有肿瘤转移，特别是宏转移局部晚期乳腺癌T3/T4肿瘤，即使临床淋巴结阴性也考虑腋窝清扫炎性乳腺癌术前化疗后的炎性乳腺癌常规需行腋窝清扫

手术禁忌症晚期转移性疾病多器官远处转移且非姑息目的情况下不建议进行严重心肺功能不全ASA评分大于3分的患者手术风险显著增加同侧上肢深静脉血栓史增加手术并发症风险，需慎重评估腋窝放疗后严重纤维化组织粘连增加手术难度和并发症风险

术前评估(一)多模态影像学评估提高了术前诊断准确率。腋窝超声检查敏感性达73.5%，特异性高达97%。

术前评估(二)可疑淋巴结标记超声引导下置入标记物，确保手术精准定位前哨淋巴结示踪注射亚甲蓝或同位素，视觉或伽马探测器引导定位上肢功能评估记录术前基线功能状态，为术后康复提供参考心肺功能评估评估麻醉耐受性，确保手术安全

术前准备检查项目时间安排注意事项血常规、凝血功能术前3天内发现异常及时纠正胸片、心电图术前1周内排除心肺疾病风险评估与告知术前至少1天详细记录并签署知情同意抗生素预防麻醉前30分钟首选头孢类药物

手术技术概述机器人辅助清扫术技术复杂度最高，创伤最小2视频辅助清扫术内窥镜技术，视野清晰微创腋窝清扫术小切口，快速恢复改良根治术保留胸小肌，创伤中等传统开放式清扫术视野最佳，创伤较大

传统开放式清扫术步骤(一)体位摆放患者仰卧位，患侧上肢外展90°，肘部弯曲固定。充分暴露腋窝区域。切口设计沿腋窝褶皱线设计5-8cm弧形或横行切口。遵循皮肤张力线，利于愈合。皮瓣形成向上、下方向分离皮下组织，形成皮瓣。皮瓣厚度约5-10mm，保留血供。

传统开放式清扫术步骤(二)腋静脉确认与保护首先识别并保护腋静脉。游离静脉周围组织，避免直接牵拉血管。胸长神经保护沿前锯肌表面确认胸长神经。用橡皮片或纱布保护，避免热损伤。胸背神经保护沿腋动脉后方追踪胸背神经，确保其完整性。小心分离周围淋巴组织。

传统开放式清扫术步骤(三)10-15LevelI淋巴结位于胸小肌外侧，需完整清除5-8LevelII淋巴结位于胸小肌深面，需仔细分离3-5LevelIII淋巴结位于胸小肌内侧，选择性清除

微创腋窝清扫术适应症与优势早期乳腺癌患者BMI30的患者美容效果更佳术后恢复更快技术要点三孔法：腋窝、乳晕、腋前线充气压力：8-10mmHg解剖标志同开放手术标本完整取出

前哨淋巴结活检与腋窝清扫结合冰冻切片检查术中对前哨淋巴结进行快速病理评估即时决策根据结果决定是否进行完全腋窝清扫循证医学指导参考ACOSOGZ0011研究结果进行个体化决策

特殊情况处理广泛淋巴结转移血管粘连胸小肌切除同时乳房重建其他

手术并发症概述早期并发症出血与血肿伤口感染浆液肿神经损伤晚期并发症淋巴水肿上肢功能障碍肩关节活动受限慢性疼痛发生率总体并发症率20-30%严重并发症率5%以下与手术范围相关风险因素肥胖高龄糖尿病术前放化疗

早期并发症管理出血与血肿发生率5-10%。轻微出血保守观察，严重出血需再次手术探查止血。伤口感染发生率3-15%。给予抗生素治疗，必要时引流。注意糖尿病患者感染风险增高。浆液肿发生率15-85%。多次穿刺引流，持续引流管放置时间延长至1-2周。神经损伤胸长神经、胸背神经损伤表现各异。早期识别，康复锻炼，必要时神经修复。

淋巴水肿管理

其他晚期并发症管理上肢功能障碍50%患者报告不同程度影响。早期物理治疗，渐进式功能锻炼，肩关节活动训练。肩关节活