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大咯血的诊断与处理

大咯血是指喉部以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出，一般认为24小时内咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml者。大咯血起病急骤，病情凶险，可因窒息、失血性休克等严重并发症危及生命，因此及时准确的诊断和有效的处理至关重要。

诊断

病史采集

详细的病史采集是诊断大咯血的重要步骤。询问患者咯血的情况，包括咯血量、咯血的颜色、是初次咯血还是反复咯血等。了解伴随症状，如发热、胸痛、咳嗽、咳痰等。询问既往史，有无肺结核、支气管扩张、肺癌、心血管疾病等病史。家族中有无类似疾病史也需关注。

例如，对于有长期吸烟史且年龄较大的患者，出现咯血，要高度警惕肺癌的可能；而反复咳嗽、咳大量脓痰伴咯血的患者，支气管扩张的可能性较大。若患者有低热、盗汗、乏力等症状伴随咯血，应考虑肺结核。

体格检查

全面的体格检查能为诊断提供重要线索。生命体征方面，需密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等。检查肺部体征，如呼吸音是否减弱、有无啰音等。心脏检查可发现有无心脏杂音、心界扩大等情况，因为某些心血管疾病如二尖瓣狭窄也可能导致咯血。此外，还应检查有无杵状指（趾），杵状指（趾）常见于支气管扩张、慢性肺脓肿等疾病。

实验室及辅助检查

1.血液检查：血常规可了解血红蛋白水平、白细胞计数等，有助于判断是否存在感染、贫血等情况。凝血功能检查能评估患者的凝血状态，排查因凝血异常导致的咯血。结核菌素试验（PPD试验）对肺结核的诊断有一定的参考价值。肿瘤标志物检查，如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，对肺癌的诊断有辅助作用。

2.痰液检查：痰涂片和培养可查找结核杆菌、真菌、细菌等病原体，对于明确病因有重要意义。痰脱落细胞检查可发现癌细胞，有助于肺癌的诊断。

3.胸部X线检查：是最基本的检查方法，可发现肺部的病变，如肺部炎症、结核、肿瘤等。但对于一些较小的病变或早期病变，胸部X线可能无法清晰显示。

4.胸部CT检查：尤其是高分辨率CT（HRCT），能更清晰地显示肺部的细微结构，对于支气管扩张、肺部肿瘤、肺结核等疾病的诊断价值较高。例如，支气管扩张在HRCT上可表现为支气管呈囊状或柱状扩张；肺部肿瘤在CT上可呈现结节状或块状阴影。

5.支气管镜检查：包括纤维支气管镜和电子支气管镜，可直接观察气管和支气管内的情况，明确出血部位，还可取组织进行病理检查，对于诊断支气管肿瘤、支气管内膜结核等有重要价值。同时，在大咯血时，支气管镜还可进行局部止血等治疗。

6.心血管检查：对于怀疑心血管疾病导致咯血的患者，可进行心电图、心脏超声等检查，以评估心脏功能和结构，排查如二尖瓣狭窄等疾病。

鉴别诊断

1.与呕血鉴别：咯血需与呕血相鉴别。咯血是指喉部以下呼吸道出血经口腔咳出，颜色多为鲜红色，常混有痰液，呈碱性；而呕血是上消化道出血经口腔呕出，颜色多为暗红色或棕色，常混有食物残渣，呈酸性。

2.不同病因的鉴别：多种疾病可导致大咯血，需要进行鉴别。

肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，痰中可找到结核杆菌，胸部X线或CT表现多为上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞等病变。

支气管扩张：典型表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，HRCT可显示支气管扩张的特征性改变。

肺癌：多见于中老年吸烟患者，常有刺激性咳嗽、胸痛、消瘦等症状，胸部影像学检查可发现肺部占位性病变，痰脱落细胞检查或组织活检可找到癌细胞。

心血管疾病：如二尖瓣狭窄，患者常有呼吸困难、咯血等症状，心脏听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，心脏超声可明确诊断。

处理

一般处理

大咯血患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺导致窒息。同时，要保持呼吸道通畅，鼓励患者轻轻将血液咳出，避免屏气。密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察咯血的量、颜色和频率。给予心理安慰，减轻患者的紧张情绪，因为过度紧张可能会加重咯血。

药物治疗

1.止血药物

垂体后叶素：是治疗大咯血的常用药物，它可直接作用于血管平滑肌，使肺小动脉收缩，减少肺血流量，从而达到止血目的。一般用510U加入25%葡萄糖液2040ml中缓慢静脉注射（1520分钟），然后以1020U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持治疗。但垂体后叶素可引起血压升高、面色苍白、腹痛、便意等不良反应，对于高血压、冠心病、心力衰竭患者及孕妇忌用。

酚妥拉明：为α受体阻滞剂，能扩张血管，降低肺循环压力，起到止血作用。常用1020mg加入5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注。此药在降低肺动脉压的同时，还能改善心脏的前后负荷，对于合并高血压、冠心病的患者较为适用。

氨甲环酸：通过抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，使纤维蛋白溶解酶原不能激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血目的