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RUANJIANYINGYONG2025年第1期/计算机产品与流通

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医院DRGs医疗服务监测与管理信息系统的应用实践

■吴继军孟宪东

随着医保基金保障范围的不断扩大和医保支（二）强化预警

付方式改革的不断深入，加强医院精细化管理、随着新医改的不断推进，基本医疗保险覆盖范

提高医疗服务资源和医保基金的使用效能成为医围不断扩大，保障水平不断提高，但医疗需求增加与

院高质量发展的重要课题。本文通过DRGs医疗医保基金保障供给和控费之间的矛盾也日益突出。

服务监测与管理信息系统（以下简称DRGs系统）患者感觉“看病难、看病贵”，医院控制医保基金

的应用实践，结合当前DRGs支付制度改革情况影响发展。解决医疗保障和医保基金供给之间的矛

下的医院管理和医保基金管理方面的重点和难点，盾成为医院管理的新挑战。医院每年医疗收入中，医

从事前、事中和事后三个维度提出相应的解决措保基金收入占比70%以上；而服务的患者群体中，

施和方法。医保患者占比90%以上。医保基金收入受医保支付

一、引言方式改革、医保政策执行以及医保基金管理考核结

DRGs旨在规范医疗行为、控制医疗成本、提果的影响，DRGs系统根据各学科病例构成，对该专

高患者满意度。2016年，《“健康中国2030”规业的有效DRGs组数、总权重、CMI等指标进行多维

划纲要》首次在国家政策层面提出推进DRGs的要度交叉分析及挖掘，可以精准监测医院医疗质量指标

求，随后DRGs支付制度不断完善，改革不断扩面变化和医保基金使用效能，发挥质控预警的作用。

和深化。2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年（三）节约成本

行动计划》明确了DRG/DIP付费改革任务，提出医院运营成本管理能力决定了医院的可持续发

达成统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四展能力和高质量发展水平，因此，成本管理至关重

个方面的目标，对医院精细化质量管理工作提出了要。DRGs系统能够通过对医疗服务的分类管理和

更高的要求。DRGs系统通过对医疗服务全过程的相应费用标准的制定，有效监控费用水平的变化，

监测和分析，为医疗行为规范、管理决策制定提供及时优化和调整管理要求，控制医疗费用，避免产

了精准有效的数据支撑，非常有利于提升医院管理生过高或过低的医疗费用。

的科学性和合理性。（四）保障安全

二、DRGs医疗服务监测与管理信息系统的医疗安全是优质医疗服务的基础，也是保证患

建设意义者权益的重要条件，对于医院和患者都具有极其重

（一）提质增效要的意义。运用DRGs工具可以对医疗质量负性事

随着《国务院办公厅关于推动公立医院高质量件指标进行监测、评估，实施风险因素控制，提高

发展的意见》《公立医院高质量发展评价指标（试医疗安全。DRGs系统可以对相似病例进行归类管

行）》的颁布，公立医院改革进入高质量发展阶段，理，总结、提炼相关疾病的特点和规律，制定更为

完成医疗能力提升、结构优化、创新增效和文化聚