非肌层膀胱癌治疗指南解读.docxVIP

非肌层膀胱癌治疗指南解读

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）作为膀胱癌中最常见的初发类型，其治疗策略的优化与更新始终是临床关注的焦点。近年来，随着循证医学证据的不断积累，国内外权威指南也随之迭代，旨在为临床实践提供更精准、更个体化的指导。本文将结合最新发布的几项重要指南，对NMIBC的诊断、风险分层、治疗及随访策略进行梳理与解读，以期为临床工作者提供有益参考。

一、诊断与风险分层：精准治疗的基石

准确的诊断与科学的风险分层是NMIBC规范化治疗的前提。最新指南依然强调，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）不仅是治疗手段，更是明确病理诊断、肿瘤分级、分期及评估预后的关键步骤。指南特别指出，首次TURBT的质量至关重要，应尽可能实现肿瘤的完整切除，包括肿瘤基底部及周围部分正常黏膜，并建议对切除标本进行仔细的病理学检查，以避免低估肿瘤的真实浸润深度和分级。

在风险分层方面，目前主流指南（如EAU、AUA/SUO及国内CUA指南）均采用基于肿瘤数量、大小、分级（WHO/ISUP分级系统）、是否伴发原位癌（CIS）及既往复发史等多因素的综合评估体系。核心目的在于区分出低、中、高危三个风险群体，以便制定差异化的治疗策略。值得注意的是，最新指南对某些风险因素的权重进行了微调，例如，对于高级别Ta肿瘤，其复发和进展风险被进一步明确，通常被归类为中高危范畴。准确的风险分层是后续选择膀胱内灌注治疗方案、制定随访计划的根本依据，临床医师需对此给予足够重视。

二、治疗策略：循证为本，分层施治

（一）经尿道手术：追求彻底与精准

TURBT作为NMIBC的首要治疗方式，其目标是完整切除所有可见肿瘤。最新指南再次强调了“整块切除”的理念，尤其是对于较小的肿瘤，整块切除有助于更准确的病理分期，并可能减少肿瘤细胞播散的风险。对于怀疑有肌层浸润可能或首次切除不彻底的病例，二次TURBT的价值得到肯定，特别是在高级别肿瘤或T1期肿瘤患者中，二次TURBT有助于发现残存肿瘤，从而更准确地评估预后并指导后续治疗。

（二）术后辅助治疗：降低复发与进展风险

膀胱内灌注治疗是NMIBC术后预防复发和进展的核心手段，其选择需严格依据肿瘤的风险分层。

1.低危NMIBC：对于单发、低级别、Ta期、直径小于一定尺寸的低危肿瘤，指南推荐术后单次即刻膀胱内灌注化疗（如丝裂霉素C或表柔比星等）。这已被证实能显著降低早期复发风险，且相较于长期灌注，其副作用更小，患者依从性更高。一般不推荐低危患者接受后续的维持灌注治疗。

2.中危NMIBC：中危患者的治疗选择更为复杂，需综合考虑多种因素。指南推荐术后即刻灌注化疗后，继续接受为期约1-3个月的膀胱内化疗药物灌注，或在特定情况下考虑使用卡介苗（BCG）灌注。近年来，对于中危患者，一些研究探索了缩短疗程的BCG灌注方案（如剂量调整或疗程缩短），以期在保证疗效的同时减少不良反应，这一趋势在最新指南中也有所体现，但标准疗程的BCG仍被视为部分中危患者的有效选择。

3.高危NMIBC：高危患者具有较高的复发和进展为肌层浸润性癌的风险，BCG膀胱内灌注仍是目前指南推荐的金标准。通常采用诱导灌注（数周）后维持灌注（数月至一年以上）的方案。然而，BCG的全球供应问题及部分患者对BCG治疗无应答或不耐受的情况，是当前临床面临的重要挑战。最新指南对BCG无应答或失败的定义和后续处理策略进行了更详细的阐述。对于BCG治疗失败的高危患者，根治性膀胱切除术是传统的标准推荐，尤其对于那些多发、反复复发或伴有CIS的患者。但对于不适合或不愿接受根治性手术的患者，指南也提及了一些替代治疗选择，如膀胱内化疗药物（如吉西他滨联合顺铂或其他新型药物）的强化灌注、免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的膀胱内或全身应用等，这些新兴疗法的证据级别和推荐强度仍在不断更新中，需严格把握适应证。

三、随访监测：长期管理，警惕复发

NMIBC具有较高的复发率，因此长期规范的随访监测至关重要。随访方案的制定同样基于肿瘤的初始风险分层。低危患者随访强度可相对较低，而高危患者则需要更密切的监测。膀胱镜检查仍是随访的核心手段，其频率根据风险等级和随访阶段进行调整。尿液细胞学检查及基于尿液的分子标志物检测（如部分已获批准的检测手段）可作为辅助，但不能完全替代膀胱镜。影像学检查（如超声、CT或MRI）在特定情况下（如怀疑上尿路受累、肿瘤进展或出现转移症状时）亦有其应用价值。指南强调，随访过程中一旦发现复发，应尽早再次行TURBT明确诊断和分期，并根据新的病理结果重新评估风险，调整治疗策略。

四、总结与展望

最新的NMIBC治疗指南在继承既往核心原则的基础上，更加突出了风险分层指导下的个体化治疗理念，并对新兴治疗手段的应用给予了更多关注。临床医师在实践中，应充分理解指南推荐背后的循证医