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压力性损伤风险评估-Braden评价标准
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
4分
1、感知：对压力所致不舒适状况死亡反应
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应
非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积
轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
2、潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度
持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等侵湿
非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
3、活动能力：身体活动的程度
卧床：被限制在床上
做椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动
偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）
4、移动能力：改变和控制体位的能力
完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变体位或独立地改变体位
轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行
不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变
5.营养：通常摄取食物的方式
非常差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所进食物＞1/3所供食物③每天进两餐或蛋白质较少的食物④摄取水分较少或未将汤类作为日常补充⑤禁食和/或一直喝清流质或静脉输液＞5天
可能不足：①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物的1/2③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食
充足：①大多数时间所吃食物＞1/2所供食物②每日所吃蛋白质共达4人份③偶尔少吃一餐，但常常会加餐④在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求
良好：①每餐均能吃完或基本吃完②从不少吃一餐③每天通常吃≥4人份的肉类④不要求加餐
6.摩擦力和剪切力
存在问题：①需要协助才能移动病人②移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会产生摩擦力③病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动④肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力
潜在问题：①很费力地移动病人会产生摩擦②在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动会抵消床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力③在床上或椅子中大部分时间保持良好的体位，但偶尔有向下滑动
不存在问题：①在床上或椅子里能够独立移动②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位
成人患者Braden压力性损伤风险评分13-16分，科室每周评估1次；评分≤12分的科室每周评估2次，科护士长每周评估1次，压力性损伤小组每2周评估1次，病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、面积、签名栏正确书写，特殊情况在备注栏标注。
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