第24章 妇科病史及检查1.pptVIP

妇科病史及检查病史的采集

和蔼耐心细致男性大夫查体时须有护士陪同一般项目一般项目：姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。不同的地域可有自己的特点。主诉主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。20个字临床主要症状：外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛等。现病史现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情况。按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗情况及结果、一般情况的变化。虽与本次疾病无关，但仍需治疗，需另起一段记录。既往史既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，按全身各系统依次询问。月经史月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量多少、经期伴随症状。必要时还应问末前次月经婚育史婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。生育状纪录方式况：个人史生活及居住情况出生地，曾居地烟酒嗜好家族史家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。有无遗传性：如血友病、与遗传有关的疾病：如糖尿病、高血压、肿瘤传染病：如肝炎、结核体格检查包括全身检查、腹部检查和盆腔检查（妇科检查）。在采集病史后进行。全身检查：常规体格检查。腹部检查：视、触、扣、听。盆腔检查：包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。盆腔检查基本要求关心体贴患者，检查仔细，动作轻柔。检查前排尽小便。更换一次性垫单。膀胱截石位。避免经期检查。如果有出血又必须检查者，检查前应消毒外阴以免感染。对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行直肠-腹部诊。男医师检查有女医师在场以避免不必要的误会。检查步骤（1）外阴部检查外阴发育及阴毛分布外阴新生物、皮肤病变阴道前庭处女膜阴道口有无阴道壁及子宫脱垂检查步骤（2）阴道窥器检查未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。放置和取出检查步骤（2）阴道视诊有无畸形：阴道隔、双阴道等有无新生物,溃疡，囊肿等阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规检查步骤（2）宫颈视诊大小，颜色，外口形状有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉等宫颈管内有无出血或分泌物检查步骤（3）双合诊：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。视频检查步骤（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查直肠-腹部诊：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者记录按解剖部位先后顺序记录包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件，左右两侧附件分别记录。