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椎动脉瘤手术操作规范讲解主讲人：XXX教授，神经外科主任医师2025年5月神经外科手术规范系列讲座全国神经外科手术技术标准化委员会认证汇报人：墨卷生香

椎动脉瘤概述5-10%占比椎动脉瘤占颅内动脉瘤的比例45-75%死亡率破裂后的严重后果5.7万手术量2023年全球手术病例

讲座内容概览解剖学基础影像学诊断要点术前评估与准备手术操作技术详解术后管理及随访

椎动脉解剖学基础V1段椎动脉起始段V2段椎体横突段V3段寰枢椎段V4段颅内段（主要瘤发部位）

椎动脉瘤分类位置分类颅内段颅外段椎-基底动脉交界处形态分类囊状（80%）梭形（15%）分叉（5%）大小分类小型(7mm)中型(7-12mm)大型(13-24mm)巨大型(25mm)病理分类动脉粥样硬化型梅毒型创伤型解离型

临床表现蛛网膜下腔出血后循环缺血症状偏头痛样头痛脑干压迫症状小脑功能障碍

影像学诊断DSA（数字减影血管造影）金标准，提供最清晰的血管结构图像。可显示血管三维结构与血流方向。CTA（CT血管造影）急诊首选，快速获取影像。对钙化病变敏感，可清晰显示骨结构与血管关系。MRA（磁共振血管造影）筛查首选，无辐射，可显示周围软组织。对血流动力学变化敏感。3D旋转血管造影手术规划必要，提供多角度视图。有助于确定最佳手术入路与夹闭策略。

术前评估要点Hunt-Hess分级评估评估患者意识状态与神经功能，预测手术风险与预后。Fisher评分评估评估出血严重程度，预测血管痉挛风险。颅内压监测指标评估脑水肿程度，指导脱水治疗策略。循环和呼吸功能评估全身状况评估，确保手术耐受性。

手术指征破裂椎动脉瘤紧急手术指征未破裂瘤7mm预防性手术指征症状性未破裂瘤选择性手术增大趋势明显瘤体干预指征

术前准备流程多学科团队讨论神经外科、介入、麻醉、ICU团队共同制定方案麻醉评估制定个体化麻醉方案，评估气道风险手术入路规划基于3D模型选择最佳入路监测准备准备MEP/SEP/BAEP监测设备

手术团队配置主刀医师应具备神经外科高级职称，有独立完成50例以上动脉瘤手术经验。助手团队至少2名助手，第一助手应有动脉瘤手术经验。负责牵引与吸引器操作。麻醉团队具备神经麻醉专业背景，熟悉控制性降压技术。能迅速应对突发情况。

手术入路概述选择合适的手术入路是保证手术成功的关键。根据瘤体位置、大小和与周围结构关系选择最佳入路。

远外侧入路详解体位放置采用公园椅位或侧卧位。头部固定在Mayfield架上，肩部略下垂。颈部轻度屈曲并向对侧旋转。皮肤切口从乳突延伸至C3水平的弧形或直线切口。切口后缘应越过正中线1-2cm。髁上钻孔与C1椎板去除去除枕骨髁的后外侧三分之一和C1椎板的外侧部分。保留椎动脉周围骨质。硬脑膜切开与脑干显露硬脑膜呈Y形切开。小心分离蛛网膜，显露锁骨下动脉和PICA起始部。

远侧后乙状窦入路适应症适用于高位椎动脉瘤，特别是椎-基底交界处动脉瘤。此入路可提供良好的基底动脉暴露。解剖标志关键标志包括乳突-枕骨界面、乙状窦和横窦交界处。术前应评估静脉窦优势侧。开颅范围枕下后外侧骨窗，需暴露乙状窦后缘。骨窗上缘应达横窦下缘，内侧达正中线。硬脑膜处理硬脑膜切口沿乙状窦后缘设计。避免损伤静脉窦，保证静脉回流。

手术操作核心步骤瘤颈夹闭动脉瘤处理的最终目标临时阻断控制血流，防止破裂瘤颈显露充分暴露动脉瘤基底部路径建立安全通道确保手术视野

椎动脉瘤夹闭技术详解动脉瘤夹型号选择根据瘤颈形态选择直、弯或侧弯夹子。常用Yasargil、Sugita等系列夹子。夹闭角度与方向控制夹闭方向应与瘤颈走向平行。避免过度牵拉血管，防止撕裂。多枚夹子联合应用宽颈动脉瘤可能需要多枚夹子串联或叠加夹闭，形成坦克履带式夹闭。夹闭后血管评估通过ICG、多普勒或穿刺确认血管通畅，避免狭窄或闭塞。

血管重建技术当动脉瘤不能直接夹闭时，需考虑血管重建。根据动脉瘤形态和位置选择合适的重建技术。

特殊类型椎动脉瘤处理动脉瘤类型处理策略技术难点梭形椎动脉瘤包裹法+强化技术保持母血管通畅巨大型椎动脉瘤分步夹闭+血栓切除瘤内血栓处理血泡样椎动脉瘤包裹法+支架辅助壁薄易破裂钙化椎动脉瘤部分切除+夹闭夹子滑脱风险再发椎动脉瘤联合夹闭+包裹粘连分离难度大

术中并发症处理动脉瘤破裂立即吸除血液，临时夹闭近端血管。使用棉片填塞控制出血，同时降低血压。脑干损伤避免过度牵拉，发现异常波形立即松解。术后使用甲强龙减轻水肿。下颅神经损伤精细解剖保护第九至十二对颅神经。避免电凝靠近神经。血管痉挛局部使用罂粟碱，保持适当灌注压。必要时考虑血管扩张剂灌注。

术中监测技术诱发电位监测MEP/SEP/BAEP三种主要监测方式。波幅下降50%或潜伏期延长10%提示风险。脑干听觉诱发电位特别适用于椎动脉瘤手术。监测V波变化评估脑干功能。肌电图监测用于下颅神经功能监测。特别关注舌下神经和迷走神